Новое исследование анатомических особенностей и методов диссекции височной области

Янг Янг, Жианганг Ванг, Ксинганг Ли

Отделение нейрохирургии, больница Квилу, университет Шандонга, Шандонг, Китай

 

Резюме

Цели исследования: Обсудить перечень общепринятых терминов, используемых для описания анатомии височной области, детально рассмотреть ее анатомические особенности и изучить интраоперационные методы, обеспечивающие оптимальную диссекцию височной области и минимизацию возможности повреждения лобно-височных ветвей лицевого нерва.

Материалы и методы: Поэтапная диссекция височной области было выполнено с помощью операционного микроскопа на 10 трупах (20 сторон). Птериональная и фронто-орбито-зигоматическая (ФОЗ) краниотомии были выполнены с использованием определенных методов у 20 и 4 пациентов соответственно.

Результаты: При вскрытии возможно точное определение всех традиционно описываемых структур височной области. Отличие заключается в том, что глубокая височная фасция разделяется на поверхностный и глубокий слои на протяжении всей височной области во всех образцах; эта манипуляция не ограничивается только местом скопления промежуточной жировой ткани. У всех трупов оба слоя могут быть легко отделены друг от друга путем расслаивания намного дальше этого места, хотя в некоторых областях они и становятся очень тонкими. В двух случаях скопление промежуточной жировой ткани отсутствовало.

Заключение: Глубокая височная фасция имеет поверхностный и глубокий слои на протяжении всей височной области, которые отнюдь не ограничиваются только местом скопления промежуточной жировой ткани, как это считалось ранее.

Промежуточная жировая ткань - важный и полезный, но не абсолютный ориентир в клинической практике. Полное разделение фасции может быть достигнуто даже при ее отсутствии.

Ключевые слова: Височная область, лицевой нерв, птериональная краниотомия.

Введение

Лобно-височная ветвь лицевого нерва проходит через висок и лоб, что повышает риск его повреждения во время рассечения тканей при хирургическом вмешательстве [1]. Обеспечение сохранности лобно-височной ветви лицевого нерва с использованием межфасциального височного лоскута при птериональной и ФОЗ-краниотомиях является обязательным [1-7]. Представленные в литературе описания многочисленных слоев височной области сложны, что, очевидно, объясняется большим числом терминов и отсутствием терминологического единообразия.

К тканям височной области обычно относят кожу; подкожную жировую клетчатку; поверхностную височную фасцию (ПВФ); свободный, бессосудистый, ареолярный слой или поверхностную височную жировую ткань (рис.1); глубокую височную фасцию (ГВФ) и височную мышцу [2, 3] (рис.2), (рис.3), (рис.4). Анатомия височной области будет более понятной, если мы будем рассматривать мягкие ткани, как отдельные концентрические слои, покрывающие голову [3, 4].

ПВФ представляет собой продолжение поверхностной мышечно-апоневротической системы лица и апоневротического шлема черепа (рис.5). Она свободно прилежит к подкожной жировой клетчатке и тесно связана с лобно-височной ветвью лицевого нерва и поверхностными височными сосудами. ПВФ также называют височно-теменной фасцией [4].

По мнению Yasargil и Eduardo, глубокая височная фасция - отдельный слой, расположенный над верхней частью мышцы, который далее подразделяется на поверхностный и глубокий слои. Первый идет на внешнюю сторону скуловой дуги и переходит в околоушно-жевательную фасцию; второй распространяется в направлении глубинной части скуловой дуги (рис.6) и продолжается в виде задней жевательной фасции. Скопление жировой ткани, описанное Yasargil, заполняет пространство между двумя слоями ГВФ над скуловой дугой [1, 2].

Цель настоящего исследования заключается в обсуждении перечня общепринятых терминов, используемых для описания анатомии височной области, и детальном рассмотрении ее анатомических особенностей и интраоперационных методов. Исследование проводилось на головах 10 трупов (20 сторон), а также на 24 больных. Несмотря на некоторые расхождения, полученные результаты, в целом, не противоречат общепринятым положениям.

Материалы и методы

Препарирование трупов.

Головы 10 трупов (20 сторон) были забальзамированы в формалине и затем выдержаны в 70о этиловом спирте в течение 2 недель. После этого выполняли поэтапное препарирование с помощью операционного микроскопа при 3-15-кратном увеличении.

Клиническая практика.

Исследование проводилось на 24 пациентах. Птериональная (рис.7) и ФОЗ краниотомии были выполнены в 20 и 4 случаях соответственно. Ткани рассекались до ГВФ. Далее разрез шел между тонкой ПВФ и блестящей ГВФ до места скопления промежуточной жировой ткани, описанного Yasargil (рис.8). Поверхностный слой ГВФ, лежащий над вышеуказанным скоплением, рассекался (рис.9) и поднимался вместе со скоплением жировой ткани; глубокий слой манипуляциям не подвергался (рис.10). При лобно-орбито-скуловой краниотомии поверхностный слой ГВФ приподнимали с внешней стороны скуловой дуги, а глубокий слой отделяли от ее внутренней поверхности.

Результаты

Препарирование трупов.

При диссекции хорошо определяются кожа; подкожная жировая клетчатка; свободный бессосудистый ареолярный слой или поверхностная височная жировая ткань; ПВФ (лобно-теменная фасция); поверхностный слой ГВФ; скопление промежуточной жировой ткани; глубокий слой ГВФ; глубоколежащая жировая ткань и височная мышца.

Однако нам удалось обнаружить, что ГВФ может быть разделена на поверхностный и глубокий слои на всем протяжении височной области; это не ограничивалось только местом скопления промежуточной жировой ткани, описанной Yasargil (рис.11). Оба слоя могут быть легко отделены друг от друга путем отслаивания намного дальше этого места, хотя в некоторых областях они становятся очень тонкими (рис.12). Слой, лежащий за височной мышцей и над височной костью, является скорее "поднадкостницей", а не собственно надкостницей (рис.13).

Лобно-височная ветвь лицевого нерва, идущая приблизительно по линии, которая соединяет точку, расположенную на 5 мм ниже основания козелка, с точкой, находящейся на 1.5 см выше латерального конца брови [1, 5], выходила практически на поверхность при пересечении скуловой дуги [3] (рис.14). Мы также наблюдали и выделили три ответвления лобно-височной ветви, идущие в разном направлении и описанные Yasargil и соавт. [2] (рис.15).

Клиническая практика.

Отсутствие явного скопления промежуточной жировой ткани было выявлено в 2 случаях. При этом сохранялась возможность разделения двух слоев ГВФ во время вмешательства. Признаки повреждения лобно-височной ветви лицевого нерва отсутствовали у всех 24 больных.

Обсуждение

В височной области существует три фасциальных слоя [1]. К ним относятся ПВФ и два слоя ГВФ: поверхностный и глубокий.

ГВФ - это толстый слой эластичных волокон, лежащий над височной мышцей. Согласно общепринятому мнению, ГВФ является отдельным слоем, расположенным над верхней частью мышцы [1-7]. Внизу (возле скуловой дуги) ГВФ делится на поверхностный и глубокий слои. Поверхностный слой прилегает к внешней стороне скуловой дуги и переходит в околоушно-жевательную фасцию; внутренний слой ГВФ контактирует с глубоколежащей поверхностью скуловой дуги и перетекает в заднюю жевательную фасцию [1, 2]. Эти слои хорошо видны на всех препаратах.

Между двумя слоями ГВФ над скуловой дугой лежит промежуточная височная жировая ткань. Однако в отличие от существующих общепринятых описаний, наше исследование выявило, что ГВФ разделяется на два слоя на протяжении всей височной области. Существование этих слоев не ограничивается только местом скопления промежуточной жировой ткани. Нам удалось разделить их во время вскрытия везде (рис.11), (рис.12). Подобное строение выявлялось практически во всех случаях за исключением двух пациентов с отсутствием явного скопления жировой ткани.

Существует еще одно место скопления жировой ткани, расположенное под глубоким височным слоем и переходящее в жировое тело щеки [2].

Плоскость расположения лобно-височных ветвей лицевого нерва была постоянна; они шли вдоль нижней поверхности ПВФ (височно-теменная фасция) [1-5], внутри поверхностной жировой ткани и свободного бессосудистого ареолярного слоя [5, 6] по линии, которая соединяла точку, расположенную на 5 мм ниже основания козелка, с точкой, находящейся на 1.5 см выше латерального конца брови [1, 5]. Эти ветви выходили практически на поверхность при пересечении скуловой дуги [3] (рис.14). В нашем исследовании на трупах мы также наблюдали лобно-височную ветвь лицевого нерва (рис.15), которая имела три ответвления: переднее (для круговой мышцы глаза и мышцы, сморщивающей бровь) и среднее (для затылочно-лобной мышцы), идущие в подкожной основе над скуловой дугой на 1 см впереди поверхностной височной артерии, а также заднее (для передней и верхней ушной мышц и мышц козелка) [2].

Во время операций мы всегда отслаиваем лоскут ниже ПВФ, что позволяет сохранить лобно-височные ветви лицевого нерва.

В редких случаях ответвление лобно-височной ветви лицевого нерва, идущее внутри скопления промежуточной жировой ткани в дистальном направлении, вклинивается в затылочно-лобную мышцу [6]. Разрез, выполненный в пределах скопления промежуточной жировой ткани или около глубокого слоя ГВФ, обеспечивает большую степень сохранности лобно-височной ветви по сравнению с разрезом непосредственно под ПВФ и поверхностной жировой тканью или под поверхностным слоем ГВФ [4].

Всегда памятуя об этом, мы выполняем межфасциальное разделение скорее вдоль нижней поверхности скопления жировой ткани, а не по поверхностному слою ГВФ. Затем мы поднимаем промежуточную жировую ткань (Yasargil) вместе с поверхностным слоем ГВФ, не трогая ее глубокий слой (рис.9), (рис.10), чтобы избежать повреждения лобно-височной ветви, которая, может идти внутри скопления промежуточной жировой ткани. При пересечении скуловой дуги для обеспечения связи между височной областью и серединой лица, разрез можно выполнять в поднадкостничной плоскости или плоскости подкожной основы, хотя последняя манипуляция должна производится с особой осторожностью [4]. Во время операции мы никогда не разрезаем глубокий слой, чтобы не повредить глубоколежащие жировые ткани, распространяющиеся в жевательную область. Эти ткани позволяют мышцам скользить относительно друг друга. Они играют важную роль в жевательной системе. Таким образом, любые рубцы в данной области могут привести к нарушению жевательной функции [3].

Как показывают результаты вскрытия и данные клинической практики, под височной мышцей расположен только слой "поднадкостницы", лежащий над височной костью. Yoko и соавт. [4], формулируют это следующим образом: подапоневротическая фасция височной области соответствует надкостнице в лобно-теменной области. Собственно надкостница, залегающая под височной мышцей в височной ямке, отсутствует [4, 7] (рис.13).

Заключение

Глубокая височная фасция состоит из поверхностного и глубокого слоев на всем протяжении височной области, что не ограничивается только местом скопления промежуточной жировой ткани, как считалось ранее.

Промежуточная жировая ткань - важный и полезный, но не абсолютный ориентир в клинической практике, а межфасциальное разделение может быть выполнено даже при отсутствии жировой ткани.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Bhupendra P., Simon T. Forhead anatomy. eMedicine Medical Textbooks - Otolaryngology and Facial Plastic Surgery - Free Physician Reference (July 16, 2001).
  2. Yasargil M.G., Reichman M.V., Kubik S. Preservation of the frontotemporal branch of the facial nerve using the interfacial temporalis flap for pterional craniotomy. J Neurosurg, 1987 (67) :463-466.
  3. Stuzin J.M., Wagstrom L., Kawamoto H.K., Wolfe S.A. Anatomy of the frontal branch of the facial nerve: The Significance of the Temporal Fat Pad. Plast Reconstr Surg, 1989(83): 265-271.
  4. Yoko M., Paulo D.M., Sai R., Julio H. Can we simplify the nomenclature of the fascial layers of the temporo-parietal regions? The OnLine Journal of Plastic and Reconstructive Surgery, 1997 November; 1(1).
  5. Baker T.J., Gordon H.L., Stuzin J.M. Surgical Rejuvenation of the Face. St Louis, 1996: 531-41.
  6. Ammirati M., Spallone A., Ma J., Cheatham M., Becker D. An An Anatomicosurgical Study of the Temporal Branch of the Facial. Neurosurgery, 1993; 33(12): 1038-1044.
  7. Psillakis J.M., Rumley T.O., Camargos A. Subperiosteal Approach as an Improved Concept for Correction of the Aging Face. Plast Reconstr Surg, 1988; 82: 383-394.