Менингиомы вершины пирамиды височной кости - особенности тактики и техники хирургического лечения

Г.С. Тиглиев,

В.Е. Олюшин, Д.А. Гуляев, Т.Н. Фадеева, П.Г. Гоман, А.В. Щербинин

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова,
Научно-исследовательский институт онкологии им. проф. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург, Россия

 

Введение

Менингиомы задней черепной ямки составляют около 12% (7.7 -17.1%) всех внутричерепных менингиом [6]. Однако хирургия субтенториальных опухолей в целом и менингиом в частности - один из самых трудных разделов нейроонкологии. Даже в настоящее время послеоперационная летальность при таких опухолях в специализированных нейрохирургических клиниках составляет 5-10%. Опухоли этой локализации в основном диагностируются у больных в возрасте от 31 года до 60 лет (более чем в 70% случаев), в 3 раза чаще у женщин, чем у мужчин. В настоящее время предложено более 20 классификаций субтенториальных менингиом. На нашем отделении за основу рабочей классификации взята классификация G.B.Bradac, R.Ferst. B.E.Kendall [8], которая выделяет менингиомы вершины пирамиды височной кости, латеральной поверхности задней грани пирамиды, конвекситальной поверхности мозжечка, краев большого затылочного отверстия, ската, яремного отверстия. При конвекситально расположенной опухоли операция не представляет особых технических трудностей и входит в арсенал многих нейрохирургических клиник. Однако при ее базальном расположении стандартные доступы и технические приемы не применимы ввиду сложных топографо-анатомических соотношений опухоли с магистральными сосудами, черепными нервами и стволом головного мозга. К таким опухолям относятся менингиомы верхушки пирамиды височной кости, которые составляют около 10-15% всех новообразований боковой цистерны моста и одновременно самую большую группу менингиом задней черепной ямки (43.6%, по нашим данным). До 1970 года послеоперационная летальность при таких опухолях доходила до 50%, а тотальное удаление являлось казуистикой. Применение современных методов нейровизуализации, микрохирургической техники в совокупности с новыми системами анестезиологического обеспечения в условиях многофункционального нейрофизиологического мониторинга позволили в последние десятилетия активно вмешиваться на ранее, казалось, неоперабельных новообразованиях.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных менингиомами вершины пирамиды височной кости, снижение летальности, повышения уровня социальной адаптации больных в условиях повышения степени радикальности хирургических вмешательств.

Материалы и методы

Работа основана на анализе данных обследования и комплексного лечения 95 пациентов с менингиомами вершины пирамиды височной кости, находившихся в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга РНХИ им. проф. А.Л.Поленова с 1993 по 2003 год. В данную группу отнесены все наблюдения, где матрикс опухоли располагался оральнее внутреннего слухового прохода. Все больные оперированы. Было 20 мужчин и 75 женщин. Средний возраст составил 51.3 года. 70% больных поступили в клинику в стадии умеренной или выраженной декомпенсации. В клинической картине заболевания превалировала симптоматика ирритации ствола головного мозга (65%), проводниковые нарушения (38%), поражение черепно-мозговых нервов на стороне локализации опухоли (28%), гипертензионно-гидроцефальный синдром (20%). Степень выраженности клинических проявлений, а следовательно и уровень социальной адаптации, зависели в большей степени от размеров новообразования и направлению роста опухоли. При небольших размерах новообразования основной причиной обращения больного за медицинской помощью явилась стойкая, резистентная к медикаментозной терапии, невралгия тройничного нерва.

На наш взгляд при определении тактики хирургического лечения менингиом боковой цистерны моста целесообразно уточнение некоторых выжных позиций. В настоящее время, с развитием радиохирургии становится понятным, что только наличие новообразования не является абсолютным показанием к операции. При опухоли малых размеров (до1.5-2 см в диаметре), компенсированном состоянии пациента и минимальной компрессии ствола головного мозга по данным МРТ представляется возможным динамическое наблюдение или проведение одного из вариантов лучевого лечения. Однако подавляющее большинство больных по-прежнему проступает в состоянии субкомпенсации или умеренной декомпенсации с опухолями больших или гигантских размеров, что не оставляет другого выбора хирургу, кроме как прямого хирургического вмешательства, направленного прежде всего на компенсацию состояния больного.

Шунтирующие операции в хирургии менингиом вершины пирамиды височной кости, как первый этап лечения, имеют свои достоинства и недостатки. Положительными сторонами данной операции являются: купирование гипертензионного синдрома при невозможности проведения радикальной операции, профилактика осложнений, возникающих при резком снижении внутричерепного давления (особенно при проведении операции в положении "сидя"). Кроме общеизвестных или неспецифических, отрицательных сторон ликворошунтирующих операций (шунтозависимость, опасность оральной дислокации, дополнительное хирургическое вмешательство), проведение данной операции затрудняет арахноидальную диссекцию в ходе удаления опухоли во время основного этапа. Подчас это приводит к снижению степени радикальности операции и повышает риск повреждения невральных структур. Таким образом, при возможности проведения радикального хирургического вмешательства, шунтирующие операции нецелесообразны. Единственно оправданным является осуществление таких операций у пожилых пациентов в стадии декомпенсации, в случае превалирования в клинической картине заболевания гипертензионно-гидроцефальной симптоматики.

Одним из основных вопросов в хирургии парастволовых опухолей является выбор доступа. За последние четверть века было предложено множество хирургических подходов к различным опухолям основания черепа. Этот факт свидетельствует о том, что любой из доступов имеет свои ограничения и ни один не обеспечивает абсолютно удовлетворительного обзора опухоли в ходе ее удаления, в особенно при ее больших размерах.

Удаление большинства менингиом пирамиды височной кости осуществлялось из одностороннего субокципитального ретросигмовидного доступа. Однако когда менингиома вершины пирамиды далеко распространяется на верхние отделы ската и орально - супратенториально, возникают показания для применения субтемпоральных доступов. В наших наблюдениях особенно часто использовался транспирамидный супратранстенториальный доступ, субтемпоральный доступ с резекцией вершины пирамиды височной кости и субтемпоральный транстенториальный трансмастоидный доступ.

Несомненным условием успеха операции является владение хирургом всеми необходимыми подходами к различным отделам задней черепной ямки, чтобы выбрать наиболее подходящий из них для удаления менингиомы той или иной локализации, а также уметь менять направление и характер доступа в ходе оперативного вмешательства.

Субокципитальный парамедианный ретросигмовидный доступ W.Dandy (рис.1) позволяет обеспечить достаточно широкое операционное поле и, следовательно, хорошие условия идентификации акустико-фациальной и каудальной группы нервов, сосудов, их взаимоотношений с опухолью, со стволом мозга, наметом мозжечка, пахионовым и большим затылочным отверстиями, а также пирамидой височной кости [9]. Существенным преимуществом этого доступа является легкость его выполнения и адекватное обнажение опухолей, располагающихся за внутренним слуховым проходом, в особенности, когда после удаления латеральной части опухоли формируется резервное пространство для удаления фрагмента новообразования, расположенного по средней линии (рис.2). Одним из основных недостатков доступа является недостаточная визуализация V и VI нервов, расположенных за основной массой новообразования, а часто и в зоне матрикса. При выполнении хирургического вмешательства из ретросигмовидного доступа часто визуализация этих невральных структур возможна лишь после удаления опухоли, а подчас уже после их повреждения. Данный хирургический доступ, по нашему мнению, показан при новообразованиях с локализацией матрикса каудальнее внутреннего слухового прохода в сочетании с брахицефалической формой черепа и расположении опухоли на стороне доминантного полушария.

В случае локализации новообразования ростральнее - перед внутренним слуховым проходом (преакустические менингиомы), а особенно при значительном супратенториальном росте новообразования - целесообразно применение супратенториальных подходов. Последние позволяют уже на ранних этапах удаления опухоли провести ее деваскуляризацию и тем самым обеспечить "сухое" операционное поле.

Транспирамидный супратранстенториальный доступ, предложенный Schisano и Tovi в 1962 году и модифицированный Г.С.Тиглиевым и М.Ф.Черновым [4, 5] является адекватным при таком расположении менингиомы вершины пирамиды височной кости . При данном доступе после удаления супратенториальной части опухоли и широком рассечении намета мозжечка параллельно и в непосредственной близости от верхнего каменистого синуса уже на ранних стадиях операции хорошо визуализируются V, VI нервы, оральный полюс опухоли, медиальные отделы компремированного новообразованием варолиевого моста (рис.3). К недостаткам доступа относят ограниченный обзор субтенториального пространства, опасность поврежения вены Лабе и возможность тракционных повреждений височной доли (рис.4).

M.Samii [11] предложил резецировать верхушку пирамиды из подвисочного доступа для удаления опухолей задней черепной ямки и верхних отделов ската. После экстрадуральной резекции верхушки пирамиды из подвисочного доступа в переднем отделе треугольника Kawase (рис.5) обнажают участок твердой мозговой оболочки задней черепной ямки кпереди от отверстия внутреннего слухового прохода и сразу кзади от входа тройничного нерва в меккелеву полость. Сам по себе доступ весьма узок, однако позволяет в отличие от задних транспирамидных доступов обнажить твердую мозговую оболочку задней черепной ямки и верхнего ската без разрушения улитки и лабиринта. Доступ имеет преимущества перед другими подвисочными доступами вследствие расширения угла операционного действия, уменьшения риска тракционных повреждений височной доли за счет экстрадурального подхода, что особенно важно при операции на стороне доминантного полушария. Сочетание данного доступа и орбито-зигоматического подхода позволяет минимизировать тракцию височной доли и облегчает дальнейшие этапы хирургического вмешательства.

Для удаления гигантских новообразований с широкой зоной исходного роста (рис.6) нами применяется субтемпоральный транстенториальный трансмастоидный доступ, направленный сверху через мастоидную часть височной кости, образующую задние отделы дна средней черепной ямы. Доступ обеспечивает подход к нервам акустико-фациальной и каудальной групп, тройничному и глазодвигательному нерву, блоковому нерву. Возможен обзор структур межножковой, обходящей, церебеллопонтинной цистерн, верхнего отдела ската и глазодвигательного треугольника. Верхний и средний петрокливальный регион обнажается в латеральном направлении, что обеспечивает обзор нижнего каменистого синуса, канала Дарелло с входящим в него отводящим нервом. Особенность заключается в том, что несмотря на значительный объем резекции пирамиды височной кости сохраняется функция среднего уха и лицевой нерв. Лигирование верхнего каменистого синуса производится экстрадурально, что позволяет не вступать в конфликт с веной Лаббе и избежать тем самым тракционных и дисгемических повреждений височной доли.

В послеоперационном периоде в мозговой ране происходят различные по значимости и разнородные по своей патогенетической сущности процессы. Совершенно очевидно, что чем меньше сопутствующих повреждений здоровых тканей происходит во время операции, тем легче и быстрее идут процессы репарации. Таким образом течение послеоперационного периода в значительной степени зависит от тяжести операционной травмы как в ходе доступа, так и в процессе удаления опухоли. Необоснованно, на наш взгляд, проводить обширные, длительные, весьма травматичные доступы, итогом которых является лишь проведение биопсии новообразования.

Выбор адекватного подхода к опухоли определяет возможность удаления новообразования в условиях прямой визуализации важных невральных структур и, как следствие, сохранение их анатомической и функциональной целостности. Однако даже у самых опытных нейрохирургов могут возникнуть трудности в идентификации черепных нервов в ходе удаления базальных внемозговых опухолей. Утрата функции черепного нерва, особенно двигательного, может вызвать значительное снижение качества жизни и уровня социальной адаптации больного. Интраоперационный мониторинг двигательных черепных нервов может быть важным добавлением в обеспечении сохранения нерва, особенно когда опухоль в значительной мере дистопирует, растягивает и истончает нерв. В наших наблюдениях мы использовали электронейромиографию, как наиболее чувствительный и специфический метод диагностики повреждений нервов. Оценивалась как спонтанная, так и вызванная биоэлектрическая активность. Прогностически неблагоприятной закономерностью является снижение амплитуды или исчезновение ЭМГ активности в ходе операции.

На современном этапе используются мультифункциональные нейрофизиологические комплексы, позволяющие интраоперационно оценивать целый ряд параметров состояния жизненно важных структур мозга. Они включают в себя слуховые стволовые вызванные потенциалы, сомато-сенсорные вызванные потенциалы, ЭЭГ, а также полный комплекс оборудования для осуществления интраоперационного мониторинга и электростимуляции двигательных черепных нервов.

Анализ данных электрофизиологического мониторинга осуществлялся только в контексте текущей операции консилиумом в составе хирурга, анестезиолога и электрофизиолога. Появление признаков поражения ствола головного мозга по данным нейрофизиологического мониторинга, соответствовавшее локализации и направленности действий хирурга служило поводом для приостановки операции, смене зоны минипуляций, а иногда и прекращению хирургического вмешательства.

Техника хирургического вмешательства достаточно стандартна вне зависимости от подхода к новообразованию. Прежде всего, важно сохранение венозного оттока в участках мозга, подвергаемого тракции, будь то базальные отделы височной доли при супратенториальном доступе или латеральные отделы полушария мозжечка в ходе ретросигмовидного подхода. В отношении последнего следует сказать, что резекция латеральных отделов полушария мозжечка в настоящее время применяется нами все реже, особенно с внедрением в практику методов интраоперационной оценки микроциркуляции. По возможности ранняя деваскуляризация паренхимы новообразования обеспечивает "сухое" операционное поле и способствует проведению операции по прямым визуальным контролем. На этом этапе полезно применение ультразвукового аспиратора-резектора. Поэтапное, пофрагментарное уменьшение опухоли в размере позволяет получить достаточное резервное пространство для дальнейших манипуляций в узком пространстве. При тампонаде опухолью вырезки намета мозжечка, независимо от выбранного доступа следует стремиться к его рассечению уже на ранних этапах операции, что обеспечивает не только лучший обзор, но и декомпрессию ствола головного мозга. Такие действия, на наш взгляд позволяют избежать дисфункции ствола в периоперационном периоде. Удаление капсулы опухоли проводится под постоянным электрофизиологическим мониторингом. Полезно прерывать хирургическое вмешательство даже при стабильных данных электрофизиологического мониторинга, орошая рану физиологическим раствором. Такие действия на наш взгляд позволяют с меньшим риском проводить диссекцию капсулы и предупреждать реперфузионные осложнения. В целом планомерные, неторопливые, целенаправленные действия хирурга в операционной ране, основанные на знании анатомии боковой цистерны моста и вырезки намета мозжечка [12], а также опыт операций в этой зоне служат залогом успеха операции.

Результаты

Результаты хирургического лечения больных менингиомами вершины пирамиды височной кости в нашей серии наблюдений благоприятны. Из 95 оперированных больных умерло 2, летальность составила 2.1%. Причиной летальных исходов явилось развитие ишемических поражений ствола головного мозга ввиду инвазии опухолью пиальной оболочки, вовлечения в строму новообразования перфорирующих ветвей базиллярной артерии. Такое биологическое поведение новообразования являлось основным сдерживающим радикальное удаление новообразования фактором.

Таким образом, применение различных, в том числе комбинированных доступов с применением современных технологий хирургии основания черепа в сочетании с микрохирургической техникой, на фоне адекватных схем анестезиологического пособия под постоянным нейрофизиологическим мониторингом позволило добиться в последние годы минимальной (2.1%) летальности. В 76% наблюдений проведено тотальное или субтотальное (с адекватной реэкспансией ствола) удаление опухоли.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Верещако А.В. Хирургия опухолей основания задней черепной ямки // Поленовские чтения: Сборник научных трудов. СПб, 1995.-С.146-149.
  2. Коновалов А.Н., Махмудов У.Б. Менингиомы блюменбахова ската (клиника, диагностика и хирургическое лечение) // Современные аспекты диагностики и лечения опухолей головного мозга: Сб науч. Работ. - М., 1984 - С. 3-15.
  3. Рзаев Д.А., Шулев Ю.А., Бикмуллин В.Н., Руденко В.В., Смекалов А.С., Воробьев А.В., Рычков В.Л. Ретросигмовидный доступ как основа малоинвазивной хирургии мосто-мозжечкового угла // Материалы III съезда нейрохирургов России. - СПб.-2002. - С.144.
  4. Тиглиев Г.С., Чернов М.Ф. Клиника, диагностика и лечение базальных менингиом с супра- субтенториальным распространением // Хирургия внутричерепных экстрацеребральных опухолей / Под ред. Г.С.Тиглиева, В.Е.Олюшина. - СПб., 1997.
  5. Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., Чернов М.Ф. Хирургия сфено-петрокливальных менингиом: Метод. Реком. - СПб., 1995.
  6. Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., Кондратьев А.Н. Внутричерепные менингиомы. - СПб., 2001.
  7. Щекутьев Г.А., Коновалов А.Н., Лукьянов В.И., Колокольников А.Е. Идентификация и слежение за состоянием лицевого нерва во время удаления опухолей мостомозжечкового угла // Вопр. Нейрохир.-1998-№3-С.19-24.
  8. Bradac G.B., Ferszt R., Kendall B.E. Cranial meningiomas. Diagnosis. Biology. Therapy. - Berlin e.a.: Springer-Verlag, 1990.
  9. Dandy W.E. An operation for the total removal of cerebellopontine tumor // Surg. Gynecol. Obstet. - 1925. - Vol.41. - P.129-148.
  10. Long D.M. Surgical approaches to tumor of skull base: an overview // Neurosurgery Update I: Diagnosis, Operativ Technique, and Neuro-Oncology / Ed. By R. H. Wilkins, S.S. Rengachary. New York, McGraw-Hill, 1990. - P.266-267.
  11. Samii M., Knosp E. Approaches to the Clivus. - Berlin e. A.: Springer-Verlag, 1992. - 169 p.
  12. Tedeshi H., Rhoton A.L., Jr/ Lateral approaches to the petroclival region // Surg. Neurol. - 1994 - Vol. 41 - P. 180-216.