Эндовидеомониторинг в транссфеноидальной хирургии опухолей гипофиза

Черебилло В.Ю., Гофман В.Р., Полежаев А.В., Мануковский В.А.

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия

 

Введение

Стремление к тотальному селективному удалению аденомы и снижению частоты интраоперационных повреждений содержимого кавернозных синусов, зрительных нервов и диафрагмы турецкого седла обусловило использование эндоскопической техники, ранее применявшейся лишь при лечении заболеваний околоносовых пазух при транссфеноидальных операциях [1, 4, 6, 9].

Результаты вмешательств свидетельствуют о таких основных преимуществах методики, как возможность панорамного обзора полости клиновидной пазухи и турецкого седла, четкой дифференциации опухолевой и нормальной ткани гипофиза, ранней диагностики и устранения ликвореи. Жесткие и фиброэндоскопы, имеющие различный диаметр и угол бокового обзора, используются как в сочетании с операционным микроскопом, так и без него на разных этапах операции. В отличие от ограниченного тубулярного обзора микроскопа, оптическая система эндоскопа с боковым и ретроградным обзором 0o - 120o позволяет осмотреть структуры, расположенные супра- и ретроселлярно, идентифицировать экстраселлярные участки опухоли, а также радикально удалить аденому при максимальной сохранности неизмененной ткани аденогипофиза [3, 5, 8].

В последние годы обязательным атрибутом данного типа оперативных пособий является использование эндоскопической техники. Проведение эндоскопического видеомониторинга при модифицированном транссептальном транссфеноидальном доступе к гипофизу является технически возможным и целесообразным, так как данный метод позволяет визуализировать основные анатомические ориентиры клиновидной пазухи при панорамном обзоре ее полости, и, тем самым, обеспечивает оптимальный подход ко дну и содержимому турецкого седла [2, 7, 8].

Материалы и методы

В клинике нейрохирургии и оториноларингологии Военно-медицинской академии за несколько десятилетий накоплен большой опыт хирургии аденом гипофиза трансназосфеноидальным доступом. За последние 7-8 лет только данным доступом оперировано 614 пациентов. Средний возраст пациентов - 37 лет. Соотношение мужчин к женщинам 1:1.8. Хромофобные аденомы составили 68%, эозинофильные - 29%, базофильные - 3%. Аденокарциномы присутствовали в 0.8%.

По гормональной активности пролактином было 20.1%, соматотропином - 24.8%, кортикотропином - 9.1%, гонадотропином - 0.9%, тиреотропином - 0.2%, неактивных аденом гипофиза - 44.9%.

Опухоли преимущественно имели супраселлярный вариант роста - в 42% наблюдений, параселлярный в 11%, ретроселлярный в 3%, антеселлярный в 2%, инфраселлярный в 21%. Тотальный вариант роста встретился в 11%. Эндоселлярных аденом было 3%, микроаденом - 7%.

Зрительные нарушения были у 74% оперированных больных, гормональные нарушения у 68% больных (гиперсекреция гормонов у 55%, гипопитуиртарные расстройства у 13%). Общемозговая симптоматика присутствовала у 76% оперированных пациентов. Глазодвигательные нарушения - у 6%.

Показания к оперативному лечению опухолей гипофиза

Мы выделяли абсолютные и частные показания к оперативному лечению различных аденом гипофиза.

Абсолютными показаниями к операции, независимо от выраженности гормональной активности опухолей, являются следующие:

  1. снижение остроты и сужение полей зрения, связанные с эктраселлярным ростом опухоли и сдавлением хиазмы и зрительных нервов;
  2. нарушение функции глазодвигательных нервов в связи с параселлярным ростом опухоли;
  3. нарушение оттока ликвора, гидроцефалия и внутричерепная гипертензия, обусловленные вдавлением опухоли в дно III желудочка;
  4. кровоизлияние в опухоль;
  5. назальная ликворея, вызванная разрушением опухолью дна турецкого седла и его диафрагмы;
  6. продолженный рост опухоли, несмотря на консервативное лечение, в том числе и лучевую терапию.

Частные показания определяются клиническими проявлениями секретирующих аденом гипофиза:

  1. Для кортикотропиномы:
    А. Болезнь Иценко - Кушинга независимо от размеров опухоли;
    Б. Синдром Нельсона независимо от размеров опухоли;
  2. Для соматотропиномы - акромегалия (в качестве метода выбора, либо в качестве первого этапа или при отсутствии эффекта от лучевой терапии);
  3. Для пролактиномы - отсутствие эффекта от терапии бромкриптином или другими препаратами этой группы при наличии:
    - выраженной импотенции,
    - бесплодия (при желаемой беременности),
    - нечувствительности или непереносимости к препаратам группы бромкриптина;
  4. Для тиреотропиномы - прогрессирующий тиреотоксикоз (при неэффективности консервативного лечения);
  5. Для гонадотропиномы - выраженная импотенция или бесплодие (при желаемой беременности).

Выбор оперативного доступа

С нашей точки зрения, абсолютных показаний для выбора транскраниального доступа всего три:

Во всех остальных случаях в качестве доступа выбора должен быть использован транссфеноидальный путь.

Техника операции

Все оперативные вмешательства проводились под общей многокомпонентной анестезией с интубацией трахеи. Использовалась универсальная рентгеновская С-образная дуговая система "Polystar-System 2" (Германия), которая располагалась таким образом, чтобы обеспечить получение боковой проекции черепа, ХСО, клиновидной пазухи и турецкого седла (рис.1).

Пациента укладывали на операционный стол, головной конец которого был приподнят на 30o. При этом, хирург находился справа от больного на уровне его груди.

Перед операцией при экстраселлярном росте опухоли эндолюмбально вводили 20 мл кислорода для верификации верхнего полюса новообразования и обеспечения оптимально безопасных манипуляций интраоперационно (рис.2).

Путем введения 10 - 15 мл 0.5% раствора новокаина выполняли инфильтрационную анестезию и гидропрепаровку мягких тканей перегородки носа слева. Вертикальный разрез слизистой оболочки производили в области перегородки левого преддверия носа, отступив 1-2 мм кзади от свободной границы четырехугольного хряща. Линия разреза имела протяженность от дна носовой полости до места соединения перегородки носа с основным хрящом крыла носа. Слизистую оболочку перегородки носа отсепаровывали от хряща и надкостницы тупым путем. Выполняли вертикальный разрез хряща с переходом на противоположную сторону, после чего производили аналогичную отсепаровку слизистой оболочки с контралатеральной стороны. Хрящевой отдел перегородки носа мобилизовали в правую сторону и удаляли хрящевой гребень по дну носа. На 1-2 минуты полость носа временно тампонировали марлевыми турундами, смоченными 3% раствором перекиси водорода.

В большинстве случаев освещенность операционного поля и прямолинейный обзор, обеспечиваемые лупой ЛБВО, были достаточными для хорошей визуализации интересующих анатомических структур на этапе резекции хрящевого и большей части костного отделов перегородки носа. Проведение эндовидеомониторинга начинали с момента резекции костной части перегородки носа кусачками Luk. На этом этапе операции хорошо визуализировались нижние отделы перпендикулярной пластинки решетчатой кости, верхние отделы сошника, отсепарированные и разведенные в стороны участки слизистой оболочки носа. При возникновении кровотечения из костных структур перегородки или слизистой оболочки задних отделов носовой полости легко удается визуализировать источник геморрагии и осуществить эффективный гемостаз. Далее с помощью кусачек Luk и долота по направлению к сфеноидальному синусу удаляли нижние отделы перпендикулярной пластинки решетчатой кости, верхнюю часть сошника; мобилизовали и удаляли клиновидный клюв (рис.3).

Проведение эндовидеомониторинга при подходе к передней стенке основной пазухи было оправданным для уточнения локализации клиновидного клюва. Одновременное с этим выполнение боковой флюороскопии черепа обеспечивало точность выбора места трепанации передней стенки сфеноидального синуса. Во время резекции перегородки носа неподвижной фиксации эндоскопа в операционной ране не требовалось.

После удаления клиновидного клюва, как правило, полость основной пазухи оказывалась вскрытой. Тем не менее, величина созданного отверстия передней стенки синуса (3-5 мм) была недостаточной для дальнейших манипуляций. При введении эндоскопа через полученное узкое отверстие торец оптической системы обычно загрязнялся кровью, что требовало многократного извлечения эндоскопа из операционной раны и его очистки. В результате продолжительность оперативного вмешательства значительно увеличивалась.

После вскрытия клиновидной пазухи с помощью кусачек Luk или долота, вход в нее расширяли щипцами-выкусывателями Hajek и/или долотом. В полость сфеноидального синуса вводили эндоскоп, с помощью которого осуществляли панорамный обзор пазухи. При этом определяли важнейшие анатомические ориентиры синуса, верифицировали дно турецкого седла и проекцию его срединной линии (рис.4).

Первый важный эндоскопический ориентир это - медиальная стенка клиновидной пазухи (межпазушная перегородка), которая визуализируется сразу после выполнения сфеноидотомии в абсолютном большинстве случаях. Только в 2-4% наблюдении она полностью отсутствовала. Перегородка пазухи представляла собой костную пластинку, покрытую с двух сторон слизистой оболочкой, которая изнутри выстилала полость основной пазухи.

Следует отметить, что форма, локализация и толщина перегородки пазухи достаточно вариабельны. В большинстве наблюдений - она проходила по средней линии или почти по средней линии от передней стенки клиновидной пазухи до турецкого седла, разделяя полость синуса на две равные части. Однако до 45% случаев перегородка пазухи отклонялась от первоначальной позиции в ту или иную сторону. В результате этого клиновидная пазуха состояла из двух неравных отделов, причем, в некоторых случаях размеры одной части значительно превалировали над другой. Подобное анатомическое расположение перегородки приводило к тому, что она оканчивалась на выпуклостях ВСА и зрительных нервов. В 20% наблюдениях обнаружены добавочные перегородки, которые полностью или частично разделяли сфеноидальный синус на 2-3 отдела (рис.5).

Для хорошей визуализации полости синуса в большинстве наблюдений требовалось удаление срединной межпазушной перегородки. Когда она значительно отклонялась от средней линии и при подходе к турецкому седлу локализовалась вне проекции его дна, резецировались только ее начальные отделы. Дополнительные перегородки пазухи удалялись в том случае, если они проходили в области дна седла в месте предполагаемой трепанации и препятствовали ориентации в полости пазухи.

Второй важный эндоскопический ориентир в клиновидной пазухе - это выпуклость дна седла, которая определяется после удаления межпазушной перегородки при панорамном обзоре полости сфеноидального синуса. Она относительно легко всегда идентифицируется. Это образование представляло собой возвышение округлой или овальной формы и располагалось в области задней трети верхней стенки пазухи. Сверху дно седла было ограничено клиновидной площадкой, которая визуализировалась во всех случаях и какой-либо зависимости от типа пневматизации сфеноидального синуса не имела. По бокам с обеих сторон локализовались выпуклости ВСА и каналов зрительных нервов, а также опто-каротидный карман. В нижней своей части в области задней стенки синуса дно переходило в углубление, соответствующее блюменбахову скату (рис.4).

Впадина блюменбахова ската расположена непосредственно под выпуклостью дна турецкого седла и представляла собой заднюю стенку клиновидной пазухи. Выраженность этого образования зависела от типа строения синуса. Наибольшая глубина впадины (в среднем 1.2 мм) соответствовала селлярному, а наименьшая (в среднем 0.5 мм) - преселлярному варианту пневматизации. При преселлярном варианте клиновидной пазухи выпуклость дна турецкого седла была наименее выраженной. При селлярном типе пневматизации основной пазухи выпуклость дна седла отчетливо контурировалась и достигала максимальной выраженности.

Следующий эндоскопический ориентир в пазухе - это парные выпуклости внутренних сонных артерий, которые не видны лишь в 5% наблюдений. В большинстве случаев эти структуры были доступны эндоскопической визуализации при панорамном осмотре пазухи, когда торец оптической системы располагался на уровне сфеноидотомии. При этом, расстояние от места трепанации передней стенки синуса до дна турецкого седла составило в среднем 16.9 мм. Такое положение оптической системы позволило полноценно осмотреть полость синуса и правильно наметить ось дальнейшего движения эндоскопа.

Дальнейшее введение эндоскопа и установка его торца на расстоянии 4-5 мм от дна седла дали возможность детально рассмотреть возвышенности ВСА. Необходимо отметить, что строение возвышений ВСА различалось в зависимости от типа пневматизации клиновидных пазух. При преселлярном типе пазухи выпуклость ВСА была наименее выраженной и идентифицировалась реже.

Каналы зрительных нервов формируют парные выпуклости в полости основной пазухи, которые достаточно всегда хорошо визуализируются. Только 2.5% наблюдениях возвышение канала зрительного нерва не идентифицировалось. Выпуклости в проекции каналов зрительных нервов определялись в верхней части боковой стенки клиновидной пазухи Они локализовались по обе стороны от дна турецкого седла выше выпуклостей каналов ВСА. Возвышения имели вид двух симметрично расположенных валиков, причем, глубина внедрения последних в полость пазухи зависела от типа пневматизации сфеноидального синуса. Протяженность выпуклостей каналов ЗН варьирует от 4.9 мм до 11.1 мм (в среднем 7.1 мм).

Выпуклости ВСА и зрительных нервов в верхне-боковом углу клиновидной пазухи образовывали опто-каротидный карман. Он представлял собой углубление между верхней частью преселлярного сегмента ВСА и латеральным отделом выпуклости канала зрительного нерва. Медиально он был ограничен возвышением передней стенки турецкого седла в проекции гипофиза.

Верхнечелюстные ветви тройничных нервов образовывали парные выпуклости в полости клиновидной пазухи в 77% наблюдений. Размер возвышения обусловлен типом пневматизации основной пазухи.

Установлено, что наиболее удобно производить доступ и выполнять эндовидеомониторинг при селлярном типе пневматизации сфеноидального синуса, который позволял сформировать обширную сфеноидотомию (высотой до 15 мм). При диаметре эндоскопа 4.0-5.8 мм и расположении в полости пазухи оптической системы с микроинструментарием друг над другом в вертикальной плоскости достигается максимальный угол операционного действия, в среднем 19o.

Наименее благоприятным оказался преселлярный тип пневматизации пазухи, так как вертикальный размер трепанационного дефекта был достоверно меньше (в среднем 10 мм), что значительно ограничивало угол операционного действия, в среднем до 16o. Вследствие этого ориентация в окружающих структурах и мануальные действия хирурга были затруднены.

В подобных случаях являлось целесообразным расширять сфеноидное отверстие с помощью костных ложек, кусачек Luk и носовых щипцов-выкусывателей Hajek для достижения максимально широкого костного дефекта. После выполнения сфеноидотомии величиной около 15х20 мм (при селлярном типе пневматизации пазухи) местонахождение инструментария верифицировали с помощью боковой флюороскопии, и в полость пазухи вводили эндоскоп. Эти манипуляции являлись необходимым условием для получения панорамного обзора полости синуса, а также беспрепятственного соосного продвижения в него других инструментов.

Тем не менее, следует отметить, что в 7-8% наблюдениях при преселлярном типе пазухи выполнить сфеноидотомию высотой более 8 мм было технически невозможно из-за крайне малого размера передней стенки синуса. При осмотре полости синуса идентифицировали основные ориентиры, однако соосное проведение микроинструментария вместе с эндоскопом было технически неосуществимым. Панорамный обзор синуса, дна и содержимого турецкого седла осуществлялись после извлечения инструментов из операционной раны, то есть был выполнен этапный эндоскопический контроль.

Следует отметить, что во многом качество обзора полости сфеноидального синуса зависело от интенсивности кровотечения из окружающих анатомических образований, а особенно - из слизистой оболочки пазухи. Скопление крови в области впадины блюменбахова ската и нижних отделов выпуклости дна турецкого седла затрудняло визуализацию и требовало постоянной аспирации сгустков с помощью микроотсоса. При этом, было отмечено, что в тех случаях, когда слизистая оболочка внутри пазухи практически не повреждена, кровотечение минимально, а эндоскопическая визуализация наилучшая. Если же слизистая оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность синуса, значительно травматизирована, то из-за быстрого скопления крови в полости пазухи и загрязнения оптической системы обзор операционного поля проблематичен. Чтобы уменьшить влияние этого неблагоприятного фактора на ход операции, при повреждении и геморрагии из слизистой оболочки требовалось ее полное удаление. После того, как она была удалена с помощью микрощипцов, операционное поле оставалось, как правило, "сухим", и выбор места предполагаемой трепанации дна турецкого седла не вызывал затруднений.

Иногда после выполнения сфеноидотомии эндоскопически выявляется, что вскрыта только лишь правая или левая половина основной пазухи. При отсутствии должного опыта и квалификации у хирурга может создаться ложное впечатление о полноценности операционного доступа, что приведен к потери ориентировки и хирургическим ошибкам. При детальном исследовании этой половины синуса, как правило, эндоскопическому обзору были доступны выпуклости ВСА, каналов ЗН, V2, опто-каротидные карманы только с одной стороны. Частично определялись выпуклости дна турецкого седла, клиновидная площадка, впадина блюменбахова ската. Однако на основании имеющихся ориентиров определить срединную плоскость, проходящую через дно турецкого седла, было невозможно. Визуализация с помощью эндоскопа позволила уточнить особенности расположения межпазушной перегородки, оценить размеры вскрытого отдела пазухи, наличие добавочных перегородок или гребней.

Самое главное во время доступа и эндоскопической ориентировки в клиновидной пазухе - это правильно наметить место выполнения пункции и дальнейшей трепанации дна турецкого седла. С этой целью вначале в операционную рану вводили тонкую пункционную иглу и под боковой флюороскопией устанавливали ее острый конец в область дна турецкого седла так, чтобы ось движения иглы была направлена на верхнюю точку спинки седла. После достижения оптимальной позиции иглы в сагиттальной плоскости, в полость пазухи соосно вводили эндоскоп для верификации точности положения инструмента. При необходимости положение иглы коррегируется под одновременным флюороскопическим и эндоскопическим контролем.

После пункции турецкого седла тонкой, а затем толстой иглами полученный дефект расширяется с помощью микрокусачек типа Kerrison приблизительно до размеров 10х10 мм. Анатомическими ориентирами, ограничивающими дефект дна седла, являлись: по бокам - края обоих пещеристых пазух, сверху - место соединения диафрагмы турецкого седла с бугорком седла (1-2 мм ниже клиновидной площадки), снизу - передние отделы впадины ската. Манипуляции микрокусачками осуществляли только при непрерывным эндовидеомониторингом, поскольку необходимым условием для идентификации пещеристых пазух и других важнейших в функциональном отношении анатомических структур являлось увеличение эндоскопа в 8-10 крат. Заведение "пятки" кусачек под костную пластинку дна турецкого седла и осторожное поэтапное расширение трепанационного окна путем "выкусывания" кости под визуальным контролем являлось эффективной методикой для создания обширного дефекта дна и дальнейшего адекватного обзора содержимого турецкого седла (рис.6).

После выполнения трепанации для обнажения опухоли микроскальпелем выполняется Y- или X-образный разрезы ТМО. После рассечения ТМО жесткий эндоскоп фиксируется в операционной ране с помощью специального держателя, конструкция которого позволяла неподвижно расположить эндоскоп в нужной позиции и непрерывно осуществлять эндовидеомониторинг. При необходимости положение эндоскопа быстро и без технических трудностей меняется.

При осмотре ткани пролабирующей в разрез ТМО в 96% наблюдениях сразу обнаруживается опухоль. На фоне нормальной ткани гипофиза, имеющей, как правило, красно-бурый цвет, опухолевая ткань определяется в виде узлов с хорошо выраженными границами. В большинстве случаев они имели желтовато-розовый цвет и более твердую консистенцию (рис.7).

В 3-4% случаях при осмотре передней поверхности гипофиза новообразование не визуализировалось. Как правило это было при микроаденомах, локализующихся в задних отделах седла. В таких случаях аденогипофиз был рассечен микроскальпелем и выполнена ревизия его более глубоко лежащих отделов. В результате этого была выявлена опухолевая ткань, имеющая мягкую консистенцию.

В 15% случаях еще на этапе пункции содержимого турецкого седла была аспирирована кистозная жидкость желтовато-бурого цвета. После рассечения ТМО при панорамном обзоре пазухи внутри седла была выявлена полость кисты. При введении торца эндоскопа в эту полость было обнаружено небольшое количество остаточной жидкости. Под эндовидеомониторингом с помощью микроотсоса кистозная жидкость была полностью удалена.

Таким образом, увеличение в 8-10 крат, получаемое при использовании эндоскопа, позволило четко дифференцировать нормальную и патологическую ткань гипофиза практически во всех наблюдениях.

После доступа к турецкому седлу и опухоли осуществлялась навигация активной части криоканюли в толщу опухолевой ткани с помощью эндоскопа и электронно-оптического преобразователя (рис.8), (рис.9), что позволяло вызвать деструкцию опухолевой ткани, предотвратить кровотечение.

Процесс замораживания длился около 10 секунд, экспозиция составляла от 30 до 60 секунд и размораживание - 25 секунд. В зависимости от времени замораживания формировалась зона крионекроза, соответствовавшая размерам опухоли от 7 мм до 15 мм в диаметре. Для достижения 100% некроза расчитанного объема опухолевой ткани применялось трехкратное последовательное замораживание и размораживание. Отмечено, что после выполнения деструкции визуально ткани не изменяются, сохраняя прежний цвет, однако кровотечения из опухоли или вовсе нет, или оно значительно уменьшается. Далее с помощью ультразвукового дезинтегратора и микрохирургической техники разрушенная ткань опухоли парциально удалялась. При размерах опухоли более 1.5 см в диаметре криодеструкция новообразования выполнялась фрагментарно, сочетаясь с последующим удалением разрушенных опухолевых тканей с помощью ультразвукового дезинтегратора и микрохирургической техники.

Удаление опухолевой ткани проводилось с помощью микрокусачек, микроотсоса, гипофизарных ложек различного размера, а также ультразвукового дезинтегратора под непосредственным контролем эндоскопа и этапной боковой флюороскопией (рис.10), (рис.11).

При удалении опухолевого узла в 31 (77.5%) наблюдении хорошо визуализировались эндоселлярные структуры, а также особенности взаимоотношения новообразования с аденогипофизом. После удаления инфра- и эндоселлярных фрагментов опухоли с помощью эндовидеомониторинга и флюороскопии удается осмотреть супраселлярные отделы опухоли и поэтапно их удалять. Непосредственный визуальный контроль участков опухолевой ткани, захватываемых микрощипцами или ультразвуковым отсосом в большинстве оперативных вмешательств позволяет избежать травматизации нормальной ткани гипофиза, тракции прилежащих нервно-сосудистых образований. Двойной контроль дает уверенность хирургу в точном расположении микроинструментария относительно срединной линии турецкого седла, а также позволяет визуализировать глубину введения инструментов в его полость, что было актуальным для сохранения целостности диафрагмы седла и других функционально важных анатомических структур.

Эндоскопическая визуализация, позволяющая дифференцировать опухоль от нормальной ткани гипофиза и выявить характер взаимоотношений аденомы с окружающими структурами, является ценной информацией для нейрохирурга, которой он руководствуется при определении конкретной тактики удаления опухоли и объема вмешательства. Используя такие преимущества эндоскопии, как мощное освещение, феномен эндомикроскопии и наличие бокового обзора, хирург имеет возможность интраоперационно точно определить границы аденомы, а также оценить локализацию и размеры оставшихся неудаленных фрагментов опухоли. Стремясь улучшить радикальность вмешательства и избежать в дальнейшем рецидивов, оператор старается максимально полно удалить оставшиеся части аденомы. Однако при расширении объема операции увеличивается риск травматизации анатомических образований либо тесно прилегающих к аденоме, либо имеющих опухолевую инвазию.

После удаления аденомы оценивается радикальность вмешательства и эффективность гемостаза (рис.12). После удаления опухоли для остановки кровотечения достаточно введения в клиновидную пазуху и полость седла турунды с перекисью водорода на 2-3 минуты. Иногда при этапном эндовидеомониторинге выявляется продолжающееся кровотечение из глубины турецкого седла. Эта ситуация потребовала повторной тампонады пазухи турундой с перекисью водорода, реже - применения капрофера. Операцию завершали только в том случае, если при эндоскопическом осмотре не определялось остатков опухоли, а также была подтверждена эффективность гемостаза.

Для профилактики инфекционных осложнений в конце операции в клиновидную пазуху вводили 1.0 порошка канамицина или цефалоспорина 2-4 поколения. Операцию заканчивали передней петлевой тампонадой носа по Воячеку и наложением пращевидной повязки на нос.

Результаты

Результаты оперативных вмешательств оценивали по традиционным критериям. Радикальность определяли на основании послеоперационных КТ (МРТ) хиазмально-селлярной области, а также анализа купирования гормональных изменений в крови. Опухоль удалена радикально в 87% наблюдений, субтотальное удаление отмечено в 11%, частичное в 2%. Частота рецидивов во всей группе - 12%. Следует отметить постепенное уменьшение процента рецидивов с 18 в группе пациентов оперированных без интраоперационного эндовидеомониторинга до 7 в группе с применением в ходе операции эндоскопической техники. Отмечается увеличение регресса зрительных расстройств с 64% до 87%, и гормональных нарушений с 74% до 88% при сравнении тех же групп. Следует отметить существенный регресс интра- и послеоперациронных осложнений на фоне применения эндовидеомониторинга (см.таблицу 1).

Таблица 1

 

Количество интра- и послеоперационных осложнений (%)

Тип осложнений

До применения эндовидеомониторинга (n=316)

После применения эндовидеомониторинга (n=298)

Интраоперационная назальная ликворея

12.3

3.1

Повреждение кавернозных синусов

2.1

0.7

Ранение сонной артерии

0.9

-

Послеоперационные парезы глазодвигательных нервов

2.7

0.1

Повреждение зрительных нервов

3.6

-

Кровоизлияние в ткань опухоли

4.5

-

Повреждение клиновидной площадки, субарахноидальное кровоизлияние

2.3

-

Менингиты

3.2

-

Выводы

Таким образом, интраоперационный эндовидеомонитеринг позволяет дифференцировано под постоянным визуальным контролем проводить оперативное вмешательство, существенно повышает радикальность оперативных пособий, уменьшает число осложнений. Совершенствование оперативной техники при высоком мастерстве хирурга дает возможность, даже при крупных опухолях, обеспечить "функциональный" характер оперативного пособия, купируя не только зрительные, но и гормональные нарушения.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Apuzzo M.L.J., Heifetz M.D., Weiss M.H., Kurze T. Neurosurgical endoscopy using the side-viewing telescope // J. Neurosurg.- 1977.- Vol. 46, N 2.- P. 398-400.
  2. Cawley C.M., Tindall G.T. New techniques in managing sellar pathologies through modifications of the traditional transsphenoidal approach // Crit. Rev. Neurosurg.- 1997.- Vol. 7, N 2 .- P. 115-122.
  3. Gamea A., Fathi M., EL-Guindy A. The use of the rigid endoscope in transsphenoidal pituitary surgery // J. Laryngol. Otol.- 1994.- Vol. 108, N 1.- P. 19-22.
  4. Guiot G. Transsphenoidal spproach in surgical treatment of pituitary adenomas: general principles and indications in nonfunctioning adenoma. In: Kohler P.O., Ross G.T. Diagnosis and treatment of pituitary tumors. Amsterdam: Exepta Medica, International Congress Series N 303.- 1973.- P. 159-178.
  5. Hardy J. Transsphenoidal hypophysectomy: neurosurgical techniques // J. Neurosurg.- 1971.- Vol. 34.- P. 582-594.
  6. Heilman C.B., Shucart W.A., Rebeiz E.E. Endoscopic sphenoidotomy approach to the sella // Neurosurgery.- 1997.- Vol. 41, N 3.- P. 602- 607.
  7. Jankowski R., Auque J., Simon C. et al. Endoscopic pituitary tumor surgery // Laryngoscope.- 1992.- Vol.102, N 2.- P. 198-202.
  8. Jho H.D., Carrau R.L., Ko Y., Daly M.A. Endoscopic pituitary surgery: an early experience // Surg. Neurol.- 1997.- Vol. 47, N 3.- P. 213-223.
  9. Rodziewicz G.S., Kelley R.T., Kellman R.M., Smith M.V. Transnasal endoscopic surgery of the pituitary gland: technical note // Neurosurgery.- 1996.- Vol. 39, N 1.- P. 189 - 193.