Достижения, проблемы и переспективы развития комплексного лечения больных с опухолями головного мозга

Тиглиев Г.С.

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова,
Санк-Петербург, Россия

Опухоли головного мозга составляют 1.8-2.3% от общего числа онкологических заболеваний. Частота опухолей головного мозга в различных странах последней четверти прошлого столетия колебалась от 2.5 до 16.5 человек на 100 тыс. Причем, распространенность опухолей головного мозга в некоторых регионах земного шара (Скандинавские страны, Тихоокеанский регион) заметно выше. Однако в абсолютном значении число ежегодно заболевающих представляет не малую величину. Так, только в Санкт-Петербурге за последние годы по неполным данным оно находится в пределах 250-300 человек в год. При этом весьма важно подчеркнуть повсеместный рост нейроонкологической заболеваемости. Среди причин этого прежде всего следует указать на этиологические факторы, что особенно ярко прослеживается на примере последствий Чернобыльской катастрофы (рис.1). Однако и без такого рода экологических катаклизмов все же отмечается повышение частоты заболеваемости опухолями головного мозга в ряде стран (например, в США), что отчасти связано и с улучшением выявляемости этой патологии, т.е. диагностики. Увеличение числа больных по тем или иным причинам косвенно подтверждает динамика поступления больных в нейроонкологическое отделение Российского научно-исследовательского нейрохирургического института (РНХИ) им.проф.А.Л.Поленова (рис.2). Так, за последние 25 лет (1977 - 2001 гг.) в институте лечилось столько же больных с опухолями головного мозга, сколько в предыдущие 50 лет и это, несмотря на развивающийся и все возрастающий объем нейроонкологической помощи во всех регионах России.

Известно, что за последние 10-15 лет благодаря современным средствам диагностики (КТ, МРТ, МРА, ПЭТ), исследованиям в области микрохирургической анатомии, модификациям прежних и разработке новых доступов, новейшим микрохирургическим технологиям (включая эндоскопические), новым навигационным системам, системам анестезиологического обеспечения, интраоперационного мониторинга состояния жизненно важных систем и черепных нервов, интенсивной терапии в послеоперационном периоде и др. произошло не только значительное снижение послеоперационной летальности (рис.3), но и повышение радикальности операций и, что особенно важно, улучшение качества жизни оперируемых больных (рис.4). В частности, в нейроонкологическом отделении РНХИ послеоперационная летальность за последние 5 лет (при общем числе оперированных больных - 1594) в целом не превышала 4.2%, а при отдельных локализациях менингиом, например, субфронтальных, составляла 0.2%. Это, несомненно, свидетельствует об определенных достижениях в решении вопросов комплексного лечения больных опухолями головного мозга.

Как известно, в структуре опухолей головного мозга преобладают глиомы. Это подтверждают и материалы РНХИ (рис.5). Второе место по частоте занимают менингиомы, которые доминируют в группе экстрацеребральных новообразований. На примере этих двух, самых крупных групп больных, рассмотрим кратко те основные "составляющие", которые обеспечили современные достижения в лечении больных с опухолями головного мозга.

Внутричерепные менингиомы

Хирургия экстрацеребральных опухолей - один из наиболее сложных и в то же время самых обнадеживающих (врача и больного) разделов нейроонкологии. Известно, что для получения хороших результатов хирургического лечения необходимо соблюдение ряда принципиально важных условий. Так, правильно выбранное положение больного на операционном столе является одним из важных факторов успешного проведения оперативного вмешательства. Многообразная локализация менингиом предполагает использование в хирургии менингиом практически всех известных операционных положений пациента. Положение больного на операционном столе в известной мере является компромиссом между условиями для доступа к опухоли и обеспечением адекватного оттока венозной крови от головы. При любом положении пациента голова должна быть чуть выше предсердий. При некоторых локализациях предпочтительным может явиться сидячее положение больного, которое некоторыми известными нейрохирургами не используется, как весьма опасное в связи с возможным развитием воздушной эмболии. Однако тогда, когда все же применяется положение больного "сидя", особое внимание должно быть сосредоточено на фиксации туловища больного в необходимом положении и допплерографическом контроле за возможным развитием воздушной эмболии. В любом случае положение головы больного должно способствовать гравитационной ретракции мозга для облегчения доступа к опухоли.

Одним из важных условий, определяющих успех хирургии менингиом, как и других экстрацеребральных опухолей, является мониторинг функционального состояния головного мозга в ходе оперативного вмешательства. Он позволяет хирургу, анестезиологу и физиологу своевременно корректировать как адекватность анестезиологического обеспечения, так и особенности тактики удаления опухоли. Для этого оценивают ЭЭГ, вызванные потенциалы (ВП) ЦНС, акустические стволовые вызванные потенциалы (АСВП), зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) и сомато-сенсорные вызванные потенциалы (ССВП). На (рис.6) показан общий вид головы больного с электродами для записи АСВП и ЭЭГ. Для исследования ВП могут быть использованы компьютерная система Viking-IV (Nicolet, USA), система "Bravo" той же фирмы (рис.7) и др.

Важнейшим условием, определяющим успешное удаление опухолей головного мозга вообще и менингиом, в частности, является выбор и применение адекватного хирургического доступа. Хирургический доступ должен обеспечивать ряд условий:

Схематическое изображение некоторых из основных требований, предъявляемые к хирургическим доступам отражены на (рис.8). Понятно, что удовлетворить эти условия полностью не может ни один хирургический подход. При доступах к опухолям площадки клиновидной кости, хиазмально-селлярной области нижний край трепанационного окна должен быть максимально приближен к основанию передней черепной ямки (рис.9). Для увеличения угла операционного действия и максимального ограничения тракционных повреждений мозга при операциях по поводу опухолей базальной околостволовой локализации в последнее десятилетие были разработаны различные варианты доступов, предусматривающие расширенные резекции костей основания черепа при помощи высокооборотных микротрепанов. Некоторые из этих доступов представлены на (рис.10). Благодаря этому, оказалось возможным удаление базальных околостволовых доброкачественных экстрацеребральных опухолей практически без тракционных повреждений мозга. Таким образом, были созданы весьма важные предпосылки для удаления даже труднодоступных околостволовых внемозговых опухолей, а также опухолей, поражающих костные структуры основания черепа на большом протяжении (А.Н. Коновалов и соавт., 1996, 1998, 1999).

Важно подчеркнуть, что эффективность хирургического лечения больных с церебральными внемозговыми опухолями определяется сохранностью в ходе операции адекватного мозгового кровообращения. В равной степени важно обеспечить полноценность не только артериального, но и венозного кровообращения, которое особенно часто может страдать на этапе доступа к опухоли.

Так, при опухолях верхнего сагиттального синуса, вызывающих полную или почти полную его окклюзию в средней или задней трети (рис.11), поэтапное выключение викарно расширенных церебральных, краниальных (диплоических) и экстракраниальных (кожных) путей оттока венозной крови является залогом успешной операции. Игнорирование этого условия может привести к непоправимым трагическим последствиям еще на этапе кожного разреза или при одномоментном формировании (выпиливании) и изолировании из кровообращения костного лоскута. Клиническим эквивалентом подобного рода ошибочных действий в лучшем случае могут быть грубые неврологические выпадения в виде затянувшихся пара- или тетрапарезов конечностей.

Для предоперационной оценки значимости изменений венозного кровообращения, выявления степени его компенсации за счет вен мягких покровов головы в РНХИ (1976) была предложена и используется ЭЭГ-проба с временным пережатием манжеткой упомянутых сосудов (рис.12). Появление или грубое нарастание стойких локальных или диффузных изменений биоэлектрической активности свидетельствует о несомненной значимости вен мягких покровов головы в компенсации венозного оттока. В подобного рода наблюдениях оперативное вмешательство необходимо производить в условиях ЭЭГ-контроля. Для предупреждения возможных нарушений кровообращения целесообразно использовать S-образные разрезы с поэтапным формированием и отсепаровыванием кожно-апоневротических лоскутов (рис.13А). В некоторых наблюдениях в связи с выраженной функциональной значимостью вен может возникнуть необходимость разделения операции по выполнению доступа на несколько этапов. После резекции большей части менингиомы производят удаление ее внутрисинусного фрагмента. Этот этап операции осуществляют по общепринятой методике (рис.13Б), используя различные варианты пластики верхнего сагиттального синуса (W. Sigеr, 1978, 1984). Для предупреждения ишемии мозга и уменьшения кровопотери применяют шунтирующий катетер с раздуваемыми баллонами (A. Hakuba и соавт., 1974) (рис.13В) или окклюзирующие баллоны (рис.13Г).

При удалении менингиом серповидного отростка средней или задней трети, не поражающих верхний продольный синус, также особое внимание должно быть обращено на сохранение целостности нередко растянутых или сдавленных опухолью восходящих вен. Это способствует, например, восстановлению поля зрения после удаления даже крупных менингиом, поражающих затылочную долю (рис.14).

Необходимость сохранения "венозного кровообращения" актуальна всегда, в том числе и тогда, когда сами вены не имеют непосредственного отношения к новообразованию, но расположены "на пути" к нему. Типичным примером этого может служить рутинный бифронтальный доступ, предусматривающий перевязку и пересечение верхнего сагиттального синуса у петушиного гребня. При этом, как правило, попадающие в зону перевязки синуса достаточно крупные вены полюсов лобных долей оказываются "выключенными" из кровообращения (рис.15). В результате возникают условия для развития и углубления тракционных повреждений передних отделов лобных долей при доступах к субфронтальным менингиомам крупных и средних размеров (рис.16A). Исключение составляют гигантские ольфакторные менингиомы, полюса лобных долей при которых оказываются исходно атрофированными (рис.16Б). В ближайшем послеоперационном периоде у таких больных часто наблюдается психомоторное возбуждение, выраженное в той или иной степени. На КТ или МРТ в этих случаях спустя 2-3 мес можно увидеть кистозное перерождение полюсов лобных долей, которое в клинике проявляется интеллектуально-мнестическими нарушениями. Для того, чтобы избежать подобного рода осложнений при сохранной целостности лобных долей, целесообразно применять способ доступа к хиазмально-селлярной области, при котором отсечение передних отделов верхнего сагиттального синуса производится непосредственно у слепого отверстия после отделения дупликатуры твердой мозговой оболочки от петушиного гребня (рис.17). Благодаря этому, все вены полюсов лобных долей остаются интактными и вместе с передними отделами сагиттального синуса "единым блоком" с лобными долями приподнимаются над крышами глазниц, обеспечивая широкий доступ к хиазмально-селлярной области.

При выполнении супратенториальных подходов к Пахионову отверстию мобилизация вены Лаббе на протяжении 3-4 см (рис.18) позволяет избежать развития грубого неврологического дефицита и обеспечить достаточный угол операционного действия.

В процессе осуществления подхода к опухоли должно быть обращено внимание на сохранение анатомической и функциональной целостности черепных нервов. Это касается не только целого "семейства" транспирамидных доступов (В.А. Хилько, 1986). Известно, что при бифронтальном доступе и сегодня многие нейрохирурги пересекают обонятельные тракты. Вместе с тем использование микрохирургической мобилизации обонятельных луковиц и трактов, вплоть до обонятельных треугольников (рис.19), позволяет сохранить обоняние при удалении новообразований хиазмально-селлярной области примерно у 60% оперируемых больных, исключая, разумеется, те наблюдения, когда эти нервные структуры разрушены растущей опухолью.

В хирургии особенно крупных экстрацеребральных опухолей сохранение анатомической целостности и функциональной состоятельности непосредственно связанных с опухолью структур мозга, его сосудов и черепных нервов представляет весьма серьезную задачу. Решение этой проблемы связано не только с обеспечением адекватного доступа к опухоли, но также и с тактическими приемами, хирургической техникой, применяемыми в ходе операций. Здесь прежде всего необходимо подчеркнуть важность обязательного соблюдения принципа пофрагментарного удаления опухоли, а также тесного рабочего контакта с нейрофизиологом и анестезиологом в ходе операции.

Фрагментирвание опухолевого узла целесообразно производить после полного (если позволяют условия) или частичного отделения его от матрикса, что уменьшает кровоточивость паренхимы новообразования (рис.20). Процедуру фрагментирвания производят вначале в пределах опухолевого узла, а затем приступают к отделению капсулы с небольшими участками опухоли от различных отделов мозга, черепных нервов, сосудов. Поскольку менингиомы, как правило, имеют "двойное" кровоснабжение, целесообразно как можно раньше блокировать его не только со стороны матрикса, но и из сосудов мягкой мозговой оболочки. При этом следует соблюдать особую осторожность, дабы не повредить функционально значимые сосуды, в том числе короткие ветви, например, супраклиноидной части внутренней сонной артерии к стеблю гипофиза и дну Ш желудочка (рис.20Б), перфорирующие ветви базилярной артерии к стволу, ветви мозжечковых артерий и другие. Почти всегда, когда возникает необходимость выделения или отделения функционально значимых артерий от опухоли в результате микрохирургических операций и раздражения адвентиции сосудов, развивается спазм (рис.21), для быстрой ликвидации которого должны применяться аппликации из ватных полосок, смоченных раствором папаверина или новокаинамида.

Опыт показывает, что чрезмерная торопливость при удалении опухолей крупных размеров, вызывающих нередко грубое воздействие на диэнцефальную область, мезэнцефально-бульбарные отделы ствола, чревата выраженной ирритацией этих структур (рис.22). Возникающие при этом перестройки церебрального кровотока и метаболизма мозга требуют прекращения хирургических манипуляций, как правило, на небольшой период времени для нормализации функционального состояния стволовых отделов мозга. Такие паузы в хирургических манипуляциях или их перенос на другие отделы операционного поля позволяют обойтись без дополнительного применения медикаментозных средств. Это благоприятно сказывается на состоянии больных и позволяет пробудить их от наркоза на операционном столе сразу после окончания операции. Последнее обстоятельство существенно важно для оценки состояния больного непосредственно после завершения хирургического вмешательства.

Вместе с тем при удалении гигантских менингиом, например, сфенопетрокливальной локализации, вызывающих грубую дислокацию мозга, нередко возникают настолько устойчивые признаки его раздражения (в результате ишемии ствола, грубых изменений метаболизма), что продолжение операции становится опасным для жизни. В подобных случаях может возникнуть необходимость разделения операции на 2-3 этапа и использования взаимодополняющих комбинированных доступов для удаления опухоли (рис.23).

Необходимо подчеркнуть, что по возможности наиболее ранняя декомпрессия ствола мозга, в частности, при опухолях, распространяющихся супрасубтенториально через пахионово отверстие, рассечение намета мозжечка от его свободного края (рис.24), нередко "впаянного" в опухоль, является важнейшим тактическим приемом, способствующим обеспечению стабильного состояния больного в ходе удаления новообразования.

В процессе удаления экстрацеребральной опухоли особое внимание должно быть сосредоточено на сохранении паутинной оболочки, разделяющей капсулу опухоли и мозговое вещество. Здесь уместно напомнить постулат M.G.Yasargil'а, что "основой микрохирургии является арахноидальный подход и диссекция". Однако "линия разделения" нередко "теряется" в местах вхождения в опухоль питающих ее сосудов или функционально важных сосудов мозга, целостность которых обязательно должна быть сохранена. Именно поэтому отделение капсулы опухоли от мозгового вещества желательно начинать в зонах, свободных от сосудов, т.е. в местах, где хорошо выражена линия разделения: мозг - капсула опухоли.

Возможность полного удаления опухоли во многом определяется плотностью ее паренхимы, степенью выраженности связи ее капсулы и самого новообразования с функционально важными сосудами и другими структурами мозга, особенно ствола. Следует помнить, что функционально важные сосуды мозга, находясь в массе опухолевой ткани, нередко теряют эластичность, становятся легко ранимыми. Поэтому выделение сосудов из менингиом, обладающих выраженным волокнистым строением, плотностью, технически весьма сложно (рис.25), чревато их неминуемым повреждением и, как правило, не оправданно даже в тех случаях, когда хирург имеет многолетний микрохирургический опыт. В таких случаях лучше пожертвовать "хирургическим самолюбием" и ограничиться частичным удалением новообразования (рис.26А,Б), чем неоправданно грубо инвалидизировать или потерять больного. Однако в подобных ситуациях возможно использование альтернативного решения - предварительного наложения артериального байпаса (рис.26В,Г), различные варианты которых были разработаны (L. Shekhar и соавт., 1986,1996, 1998).

Серьезные затруднения, ограничивающие радикальность операции, могут быть обусловлены частичным или, реже, полным вовлечением в опухоль черепных нервов (рис.27). Особенно это касается III, VI, VII нервов, повреждение которых грозит грубым функциональным, а иногда и косметическим дефектом. В таких ситуациях целесообразно использовать постоянный аудио-видеоконтроль за функциональным состоянием нервов, прямую или транскапсулярную дозированную биполярную стимуляцию, позволяющую получить представление о проекции зоны расположения упомянутых нервных стволов, находящихся за капсулой или в паренхиме опухоли. Эти приемы облегчают сохранение анатомической и функциональной целостности черепных нервов при удалении опухоли. Примеры тотального удаления труднодоступных менингиом с хорошим функциональным результатом представлены на (рис.28) и (рис.29).

Необходимо отметить, что хирургия экстрацеребральных опухолей головного мозга требует наибольшего разнообразия хирургических подходов и тактических приемов по сравнению с любой другой церебральной патологией. При одной и той же локализации новообразования могут применяться различные варианты хирургических вмешательств в зависимости от размеров опухоли, особенностей ее распространения, выраженности связей капсулы с функционально важными структурами мозга, черепными нервами и сосудами, общего состояния, возраста больного и опыта хирурга. Следует специально подчеркнуть, что при хирургии экстрацеребральных опухолей особенно важно использование всех современных технических средств.

Глиомы головного мозга

Частота глиом по разным оценкам колеблется в пределах 40-60% от всех новообразований головного мозга. Распределение по гистоструктуре и выживаемости представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Глиомы головного мозга (гистоструктура, частота и продолжительность жизни).

Как видно, более половины глиом составляют глиобластомы, а вместе с анапластическими астроцитомами злокачественные глиомы составляют 67%. Cредняя выживаемость при глиобластомах не превышает 5-10 месяцев, несмотря на комплексный подход к проблеме лечения:

В настоящее время нет однозначного подхода к лечению больных с глиомами головного мозга. Так, некоторые нейрохирурги считают нецелесообразным хирургическое лечение больных со злокачественными нейроэктодермальными опухолями. Ясно, что без знаний фундаментальных основ биологической сущности глиом рассчитывать на прорыв в решении проблемы не приходится. Некоторые современные теоретические и экспериментальные разработки, такие как теория о клетках опухолевого происхождения; теория механизмов генетических изменений, характеризующих начало развития и прогрессирующий рост опухолей; теория потенциальной стратегии генной терапии, до настоящего времени не привнесли достаточной ясности в проблему биологической сущности глиом. Тем не менее уже сегодня есть основания утверждать, что сформировавшийся мозг состоит не только из нормальных дифференцированных клеток, но и содержит определенную популяцию взрослых стволовых клеток, которые способны к трансформации в недифференцированные глиальные опухолевые клетки. Кроме того, согласно гипотезе о дифференциации, некоторые церебральные клетки обладают усиленным ростковым потенциалом, который является источником развития опухолей, способных к дальнейшим мутациям, порождающим злокачественные глиомы. Достижения молекулярной биологии и молекулярной генетики глиом расширили наши знания о генетических изменениях онкогена и гена, подавляющего рост опухоли. Однако значение этих исследований для лечения больных со злокачественными глиомами пока невелико.

Следует специально подчеркнуть, что удаление злокачественной или "доброкачественной" глиальной опухоли - важнейший этап лечения.

Отсутствие твердых MPT-диагностических критериев объемных поражений головного мозга, таких как небольшие глиальные опухоли, очаги демиелинизации, гранулемы, инфаркты и др., не вызывающие масс-эффекта, нередко склоняют врача к наблюдению за больным в динамике, в особенности тогда, когда состояние пациента остается компенсированным и стабильным. Такая тактика вполне справедлива, в особенности, если в распоряжении хирурга нет позитронно-эмиссионного томографа (ПЭТ). Природа объемных очагов поражения нередко уточняется с помощью стереотаксической биопсии. После этого, если диагностируется глиома, в зависимости от опыта хирурга, может быть предпринято либо удаление опухоли, либо лучевая терапия, либо химиолечение, либо комбинированное лечение. Если глиома распространяется в желудочки мозга и грозит блокадой ликворопроводящих путей, резекция опухоли должна быть произведена обязательно (рис.30). Решение в пользу активной хирургической тактики должно быть принято и при выраженном масс-эффекте, т.е. сдавлении и дислокации мозга. Следует помнить, что резекция опухоли, уменьшая количество опухолевых клеток, способствует изменению клеточной кинетики и тем самым обеспечивает большую чувствительность оставшейся части новообразования к лучевой и химиотерапии. При глубоком расположении новообразования в плаще мозга должны использоваться навигационные системы, например, ультрасононавигация (рис.31), позволяющая свести к минимуму хирургическую травму при транскортикальных доступах, в особенности тогда, когда планируются внепроекционные подходы к опухолям, расположенным под функционально важными зонами. Некоторые варианты доступов к глиомам больших полушарий и дозволенные границы резекции долей мозга представлены на (рис.32). Для сохранения функционально важных зон коры (сенсомоторные зоны, зоны Брока и Вернике, область шпорных извилин и др.) должны быть использованы различные методы, обеспечивающие маркирование этих зон. Важно иметь в виду, что многие глиомы, не поражающие кору и расположенные глубоко в плаще у средней линии, могут быть удалены через срединную щель. Иногда для этого может потребоваться мобилизация крупных переходных вен. В ряде случаев сохранение функционально значимых зон коры может быть достигнуто при использовании подхода с разведением сильвиевой щели. При невозможности более или менее полного удаления опухоли в тех случаях, когда имеются гипертензионные проявления, обязательно должна быть обеспечена эффективная внутренняя декомпрессия, позволяющая компенсировать состояние больного и получить резерв времени для проведения не хирургических методов лечения. Изредка все еще используемая практика наружной декомпрессии должна быть навсегда оставлена как усугубляющая состояние больных. В процессе удаления опухоли может быть применена фотодинамическая терапия (рис.33) и не только на область ложа опухоли, но и на очаги опухолевой инфильтрации мягкой мозговой оболочки и коры, расположенные на отдалении от основного узла новообразования.

Для контроля полноты удаления опухоли может применяться интраоперационная MPT . Неплохие результаты могут быть получены и при использовании ультрасонографии, в особенности при гиперэхогенных опухолях. Тем не менее практически никогда не возможно гарантировать 100% удаление глиомы, так как всякий раз остается открытым вопрос о том, имеются ли рассеянные опухолевые клетки в перифокальной зоне удаленного новообразования. Именно поэтому лечение больных с глиомами на современном этапе должно быть комплексным. Комбинация лучевой и химиотерапии позволяет в определенной мере улучшить результаты лечения данной категории больных (таблица 2).

Таблица 2.

Результаты комплексного лечения больных с глиомами головного мозга с применением ACNU.

Обеспечение максимально полного удаления новообразования в пределах макроскопически неизмененных тканей даже при первично множественных глиобластомах больших полушарий в сочетании со специфической иммунотерапией (рис.34), химиотерапией и лучевым лечением позволяет, по предварительным данным нашей клиники, в два раза повысить продолжительность жизни. Учитывая это, нельзя согласиться с мнением некоторых нейрохирургов, отказывающих больным со злокачественными глиомами в хирургической помощи на основании данных стереотаксической биопсии даже тогда, когда имеются предпосылки для возможно полного удаления новообразования. Разумеется, в тех случаях, когда речь идет об обширном поражении подкорковых ганглиев, диффузном поражении ствола мозга даже "доброкачественной" глиомой, целесообразность хирургического лечения вряд ли может быть оправдана, как, в частности, и при тяжелом соматическом состоянии больного. Лечение больных с "доброкачественными" глиомами должно предусматривать хирургическое удаление новообразования с последующим лучевым лечением. Исключение могут составить лишь пилоцитарные астроцитомы, резецированные в пределах макроскопически неизмененных тканей.

В заключение следует подчеркнуть, что несмотря на определенные достижения, проблема лечения больных с опухолями головного мозга далека от полного разрешения. Надо признать, что использование самых совершенных технических возможностей традиционной микрохирургии для удаления околостволовых менингиом подошло к определенному пределу. Так, кажутся почти исчерпанными приемы выделения черепных нервов из массы опухоли с сохранением их функции. Остается неразрешенной проблема сохранения и реконструкции функционально важных сосудов, особенно коротких ветвей базилярной артерии. В подобных случаях в целях сохранения приемлемого качества жизни пациентов следует отказаться от попыток радикального удаления менингиомы. Каждый нейрохирург должен ощущать грань, за которой дальнейшие попытки удаления опухоли могут привести к гибели больного или его глубокой инвалидизации. Изложенные соображения не должны стать поводом для пессимизма. Наоборот, следует искать новые возможности развития микрохирургического метода. Существенным резервом в этом отношении является, например, техника микрограверов, которые способны "между ударами сердца" воспроизвести целые картины на торце человеческого волоса (!). Вероятно, может оказаться перспективной взаимодополняющая комбинация применения эндоскопических методов в сочетании с традиционными микрохирургическими технологиями, а также сочетание микрохирургии с новейшими радиохирургическими технологиями (рис.35), способными обеспечить принципиально иной качественный результат при удалении опухолей головного мозга вообще и особенно опухолей труднодоступной локализации. Можно также надеяться, что развитие молекулярной генетики и генной инженерии, особенно новообразований глиального ряда, будет способствовать пониманию фундаментальных основ биологии опухолевого роста.

Безупречное владение микрохирургической техникой, способность "объемной реконструкции" опухоли в операционной ране на основе данных КТ, МРТ, АГ (в особенности при отсутствии возможности использования навигационных систем), умение постоянно поддерживать сухое операционное поле, обязательный постоянный визуальный контроль каждого "шага" хирургических действий при мягком "хирургическом туше", умение хирурга сохранить строгий самоконтроль и самообладание до последнего "штриха" операции - вот некоторые профессиональные качества, имеющие принципиальное значение для достижения хороших результатов в хирургии опухолей головного мозга.