Современные подходы к хирургическому лечению дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника

Дулаев А.К., Орлов В.П. Надулич К.А, Теремшонок А.В.

(Российская военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург)

Авторы располагают опытом хирургического лечения 214 пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника за период с 2001 по 2007 гг. Возраст пациентов варьировал от 19 до 82 лет.

На основании результатов комплексного обследования пациентов (традиционная и функциональная рентгенография, позитивная миелография, КТ, КТ-денситометрия, МРТ, оценка объективного и местного статуса) выявляли основные патологические факторы являющиеся причиной стойкого болевого вертеброгенного или корешкового синдромов, а также дополнительные факторы, оказывающие влияние на выбор хирургической тактики и исход лечения. Среди основных патологических факторов превалировали: компрессия нейро-сосудистых элементов позвоночного канала (локальные, центральные формы стеноза и их сочетания, дискогенного и недискогенного генеза) – 95% наблюдений; нарушение стабильности ПДС (гипермобильность, нестабильность) – 25% наблюдений; значимые нарушения сагиттального и фронтального профиля (сегментарный кифоз, сколиоз, спондилолистез, нарушающие баланс туловища и требующие инструментальной коррекции) – 18% наблюдений; сочетание первых трех патологических факторов (отмечено в 27% наблюдений). Среди дополнительных патологических факторов: количество пораженных ПДС, требующих хирургической коррекции; состояние смежных с пораженными ПДС уровней (наличие и локализация протрузий межпозвонковых дисков, сегментарная нестабильность, тенденция к стенозу позвоночного канала); снижение минеральной плотности тел поясничных позвонков.

Анализ сочетания патологических факторов в каждом конкретном случае позволял сформулировать цель (декомпрессия нейро-сосудистых элементов, стабилизация позвоночника, коррекция нарушений профиля позвоночника) и индивидуальную программу хирургического лечения (различные методы декомпрессии элементов спинного мозга, инструментальной коррекции и костно-пластической стабилизации позвоночника).

При локальных формах компрессии корешков спинного мозга использовали локальные (микрохирургические) методики декомпрессии (интерляминэктомия, истмотомия, фенестрация пластинчатой части дужки). При центральном стенозе выполняли ламинэктомию с экономной резекцией суставных отростков с обеих сторон (до 50 %). Данный вид патологии характерен для лиц старше 55-60 лет. Стабильность ПДС в этом случае часто была обусловлена сопутствующим фиброзом межпозвонкового диска, деформирующим спондилезом и т.п. В последние годы у молодых пациентов после удалениия грыж межпозвонковых дисков производили динамическую стабилизацию сегмента межостистым стабилизатором «DIAM», а при поражении смежного ПДС без признаков нестабильности – двухуровневую установку имплантатов «DIAM».

Нестабильность ПДС требовала инструментальной фиксации позвоночника в сочетании с костно-пластическим спондилодезом. Восстановление сагиттального профиля пояснично-крестцового отдела позвоночника достигали контракцией задних отделов позвонков (восстановление лордоза) после декомпрессионного пособия. При выборе метода костно-пластической стабилизации (PLF, PLIF, TLIF) учитывали не только исходную нестабильность, но и степень нарушения сегментарной стабильности позвоночника, возникающую интраоперационно в результате резекции структур заднего опорного комплекса.

Значительное влияние на выбор хирургической тактики оказывали дополнительные патологические факторы. Так при трехуровневых декомпрессивных операциях у лиц молодого возраста всегда применяли транспедикуллярную фиксацию в сочетании с заднебоковым спондилодезом. При выраженных дегенеративных изменениях в смежных с пораженными уровнях их обязательно включали в зону фиксации; при начальных изменениях производили динамическую стабилизацию этих сегментов имплантатами «DIAM». Наличие выраженного остеопороза тел поясничных позвонков являлось противопоказанием для использования инструментальной фиксации позвоночника. В данных наблюдениях предпочтение отдавали минимально дестабилизирующим методикам декомпрессии ("port-hole" technique); при исходных нарушениях стабильности ПДС выполняли заднее-боковой спондилодез (PLF), а в послеоперационном периоде проводили внешнюю иммобилизацию позвоночника жестким корсетом.

Использование рациональной хирургической тактики лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника позволило получить отличные и хорошие анатомо-функциональные результаты (сроки наблюдения от 2 до 7-х лет) у большинства пациентов – 88% , удовлетворительные – у 8%, неудовлетворительные – у 4%.