Влияние морфологических и клинических факторов на результаты реконструктивной хирургии при повреждениях периферических нервов

Матейчик В., Пенцесова Г.

Нейрохирургическая клиника Медицинского Факультета, Университет Комениуса, Лимбова 5, Братислава, Республика Словакия

 

Резюме

Цель: История описания анатомических вариантов тесно связана с историей самой анатомии, с историей изучения нормального строения и составных частей тела человека и воссоздания изображений анатомических структур. Отклонения, наблюдаемые в процессе хирургического лечения, стали причиной исследования особенностей строения, которые могут встретиться в области плечевого сплетения.

Материал и методы: Исследование было проведено на 55 трупах взрослых людей в целях выявления частоты вариантов строения нервных структур. Изучали нервные корешки сплетения, а не корешки спинномозговых нервов. Была обследована предстволовая часть сплетения, включая сегмент спинномозгового нерва расположенного в борозде, и его переднюю ветвь. Кроме анатомического варианта строения оценивали связь между особенностями моторной иннервации и диагнозом. Большое внимание уделялось механизму и морфологическим причинам каждого отдельного типа повреждения.

Результаты: Мы не выявили какой-либо аномалии только в 9 случаях. По одной, а также по две и более аномалий развития были обнаружены соответственно в 11 и 35 случаях. В основном, они наблюдались в области образования конечных ветвей. Их число в зоне корешков нервов было намного меньше.

Выводы: Все внимание в нашей работе было сфокусировано на отклонениях от нормального строения плечевого сплетения и его конечных ветвей, а также взаимосвязи между ними и прилегающими структурами, которые часто определяют исход хирургического лечения. Результаты подобных анатомических исследований необходимы для более точной и быстрой интерпретации интраоперационных и клинических находок.

Ключевые слова: плечевое сплетение, надключичная часть, подключичная часть, варианты.

Введение

Индивидуальные особенности строения были известны еще древнегреческому анатому Галену (129-200 г. до нашей эры), а также средневековому анатому Везалию. В их работах мы неоднократно сталкиваемся с такими словами, как всегда, часто, иногда, редко и очень редко. В своем труде «О строении человеческого тела» (1542) Андрей Везалий (1514-1564) описал индивидуальные анатомические особенности костей, мышц и артерий. Главным инструментом в его стремлении понять строение тела человека было вскрытие.

Для формулировки таких понятий, как норма, патология и индивидуальные особенности строения тела человека понадобилось несколько веков. Этот процесс был основан на результатах работ многих анатомов, биологов и клиницистов. Исследования в данной области продолжаются и в наше время, что приводит к появлению научных монографий и статей об анатомических особенностях, которые в нормальных условиях не влияют на функционирование организма человека.

Для улучшения диагностики и лечения медицина нуждается в более точном знании вариантов строения тела. Такие новые методы визуализации, как эхография, эндоскопия, КТ, МРТ вымостили новую дорогу для исследований анатомических вариантов строения.

Данные о строении являются средством достижения конечной цели – успешного лечения повреждений периферических нервов и коррекции частичных или полных поражений сенсорной и моторной функций. Повреждения периферических нервов отличаются от всех других видов травм тем, что их клиническое течение и исход в значительной степени обусловлены сложностью процессов дегенерации и регенерации.

Материалы и методы

Данное исследование проводилось на 50 трупах. Препарирование плечевого сплетения осуществлялось с двух сторон. Тело со слегка отведенными в стороны конечностями находилось в лежачем положении. Кожный разрез выполнялся от верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы до средней трети ключицы, затем вдоль нее до ее боковой части и уходил через дельтовидно-грудную борозду и медиальную поверхность плеча к его нижней трети. Кожа и подкожная основа сдвигались в сторону. Сначала препарировалась надключичная часть сплетения.

Спинномозговые нервы, проходящие внутри позвоночного отверстия, обнажались до границы с твердой мозговой оболочкой путем резекции концов поперечных отростков.

Для выделения нижнего пучка, т.е. корешков С7 или С8 и Th1 соответственно в области среднего и нижнего стволов, производилось либо удаление передней лестничной мышцы от места ее прикрепления до переднего бугорка, либо рассечение частичное лестничной мышцы. Начало длинного грудного нерва определяли путем вытягивания вперед корешка С6.

После обнажения всех стволов и ветвей переходили к следующей стадии. Она заключалась в отслоении большой грудной мышцы от ключицы на расстоянии 2-3 см. Затем выделяли ключицу на участке протяженностью от ее медиальной части до боковой трети, а также ключично-грудно-подкрыльцовый апоневроз, подключичную и малую грудную мышцы, что позволяло видеть нижний ствол и медиальный пучок. Под малой грудной мышцей вокруг артерии располагались нервы сплетения, которые тесно примыкали друг к другу. В конечном итоге, рассечение малой и большой грудной мышц дало возможность визуализировать подключичную часть плечевого сплетения, все грудные нервы и нервные окончания во всей полноте.

Также выделялся боковой пучок, который был соединен волокнами соединительной ткани с фасцией подключичной мышцы. Медиальный пучок был расположен глубже бокового. Препарирование области, расположенной возле этого пучка, позволило определить локализацию заднего пучка. Последний разделялся на лучевой и подкрыльцовый нервы на уровне отделения клювовидно-плечевых ветвей от бокового пучка. Более глубокое препарирование по направлению к проекции нижней границы малой грудной мышцы привело к выделению срединного нерва.

Продвижение вверх во время препарирования проксимальной части срединного нерва позволило обнажить боковой и медиальный корешки в месте его бифуркации.

В качестве ориентира использовалось точка ответвления подкрыльцового нерва от заднего пучка. Проксимально от этого места располагались пучки, а дистально – нервы, отходящие от них. Обычно пучки формировались за пределами области проекции нижнего края ключицы.

После выявления всех аномалий препарирование продолжалось с использованием микроскопа. Термин «корешок» использовался для обозначения корешка, входящего в сплетение, а не корешка спинномозгового нерва. Имелась в виду предстволовая часть сплетения, которая включала сегмент спинномозгового нерва, проходящего в борозде спинногомозгового нерва, и переднюю ветвь этого нерва, идущую до ствола, являющегося составной частью сплетения.

Результаты

(Рис.1) Плечевое сплетение, левая сторона: корешок С5 (1); корешок С6 (2); корешок С 7 (3); корешок С8, который разделяется на несколько ветвей (4); корешок Тh1 (5) толще, чем корешок С8.

(Рис.2) Плечевое сплетение, левая сторона: корешок Тh1 (1); две ветви корешка С8 (2, 3); корешок С7 (4); корешок С6 (5); корешок С5 (6). Одна ветвь корешка С8 (2) соединяется с корешком Тh1 (1); другая – с ним же в области над подключичной артерией.

(Рис.3) Плечевое сплетение: слияние корешка С7 (1) с верхним стволом (2); корешок С8 (3); корешок Тh1 (4).

(Рис.4) Плечевое сплетение, правая сторона: боковая ветвь, идущая к срединному нерву (1) толще, чем его корешок (2); ветви срединного нерва (3), идущие к двуглавой мышце (4, 5, 6); мышечно-кожный нерв (7).

(Рис.5) Ветвь, идущая от бокового к медиальному корешку срединного нерва (1, 2). Боковой корешок имеет такую же толщину; слияние кожно-мышечного (3) и срединного (4) нервов.

(Рис.6) Соединение мышечно-кожного нерва (1) со срединным нервов (2); боковой корешок срединного нерва толще (3).

(Рис.7) Подкрыльцовая артерия (1) расположена над бифуркацией срединного нерва (2).

(Рис.8) Плечевое сплетение, правая сторона: корешок С5 (1); корешок С6 (2); корешок С7 (3); корешок С8 (4); корешок Тh1 (5); подкрыльцовый нерв (6) – ход задней ветви верхнего ствола.

(Рис.9) Плечевое сплетение: вид сложной структуры стволов и пучков до препарирования с помощью бинокулярного микроскопа.

Обсуждение

Варианты строения плечевого сплетения имеют важное значение как с клинической, так и хирургической точек зрения. Знание анатомических особенностей может внести свой вклад в понимание неясной клинической картины. Предполагается, что варианты строения плечевого сплетения объясняются отклонениями в нормальном развитии. Некоторые анатомические особенности особенно интересны для хирургов, занимающихся реконструкцией плечевого сплетения.

Важно знать не только эти варианты строения, но и их соотношение с крупными сосудами. Топографические взаимоотношения между нервными пучками и артериями могут быть разными и способны породить ряд проблем при экстренных операциях [1, 6]. Следует отметить, что при двухсторонних особенностях строения они не всегда были одного и того же типа.

Основные особенности в надключичной области, описанные в литературе, касаются С4 или Тh1 [9, 10]. Авторам данной статьи не удалось обнаружить работы, в которых бы рассматривались варианты строения корешков, стволов и пучков нервов.

Препарирование ствола и пучка, характеризующихся особенностями строения, позволило обнаружить истинное начало конечных ветвей сплетения в 6 случаях. Особого внимания заслуживает факт наличия неплотной соединительной ткани, образующей рукава (часто несколько). Этот феномен был наиболее выражен в области разветвления ствола и образования пучков, особенно медиальных. Реже это наблюдалось в зоне образования конечных ветвей. Возможно, функция этой ткани заключается в предотвращении повреждения нервов друг о друга, об артерии или костные структуры во время движения верхней конечности. Фиброзные изменения данной ткани были выявлены в нескольких случаях. Они были выражены больше всего у индивидуумов, занимавшихся тяжелым физическим трудом, бывших спортсменов и лиц, перенесших катетеризацию нижней полой вены.

Результаты настоящего исследования вариантов строения конечных ветвей плечевого сплетения часто соответствовали находкам, описанным другими авторами [2 - 8].

Описываемые анатомические варианты мышечно-кожного нерва имеют отношение к его началу. Он может начинаться на уровне верхушки бифуркации срединного нерва, от верхушки бифуркации между срединным и локтевым нервом и, наконец, от срединного нерва [2, 3, 6, 9, 10]. К другим особенностям мышечно-кожного нерва относятся:

Описываемые анатомические варианты срединного нерва включают:

Описываемые анатомические варианты локтевого нерва:

Описываемые анатомические варианты подкрыльцового нерва:

Что касается лучевого нерва, то здесь анатомические особенности заключались в его начале от двух корешков различных задних ветвей нервных стволов [6].

Описываемые анатомические варианты медиального кожного нерва плеча:

Описываемые анатомические варианты медиального кожного нерва предплечья:

Выводы

Информация об индивидуальных особенностях строения плечевого сплетения и его конечных ветвей важна для травматологов и специалистов в области реконструктивной хирургии.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Haviarova Z, El Falougy HAK, Kilingerova A. Atypical Course of the Median Nerve. Bratisl lek listy 2001; 102 (8): 372-3.
  2. Eglseder WA Jr., Goldman M. Anatomic Variations of the Musculocutaneus Nerve in the Arm. Am J Orthop 1997; 26 (11): 777-80.
  3. Prasada Rao PVV, Chaudhary SC. Absence of Musculocutaneus Nerve: Two Case Reports. Clin Anatomy 2001; 14 (1): 31-35.
  4. Roberts WH. Anomalous Course of the Median Nerve Medial to the Trochlea and Anterior to the Medial Epicondyle of the Humerus. Ann Anatomy 1992; 174 (4): 309-11.
  5. Sargon MF, Uslu SS, Celik UU, Askit D. A Variation of the Median Nerve at the Level of Brachial Plexus. Bulletin de l'Association des Anatomistes 1995; 79 (246): 25-6.
  6. Vyshnepolsky AYU, Guzhov DA. Redkie varianty formirovania nervov i arterij pleca celoveka. Morfologia 2001; 119: 24-5.
  7. Zapalowicz K, Radek A. Mechanical Properties of the Human Brachial Plexus. Neur Neurochir Pol 2000; 34, Suppl.6: 89-93.
  8. Zverina E, Stejskal L. Poraneni perifernich nervu. Praha; Avicenum, 1979: 303.
  9. Wiliams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister L.H. Gray's Anatomy. London and New York; 37th ed., Churchill Livingstone, 1989: 1130-37.
  10. Wiliams PL. Nervous System. In: Gray's Anatomy. New York; 38th ed., Churchill Livingstone, 1995: 1267-72.