Основные принципы оказания неотложной нейрохирургической помощи больным с изолированной тяжелой черепно-мозговой травмой

Касумов Р.Д.

(Российский Научно-Исследовательский Нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург)

Известно, что тяжелая черепно-мозговая травма является одной из актуальных проблем современной медицины. ЧМТ составляет 39-40% всех видов травматизма, при этом на тяжелую степень ушиба мозга приходится около 25%.

Несмотря на значительные успехи реаниматологии и усовершенствование способов хирургического лечения и интенсивной терапии, до настоящего времени летальность среди больных с тяжелой ЧМТ, особенно при сочетании внутричерепных гематом с очагами размозжения головного мозга, остается еще высокой и достигает по данным многих авторов 60-80%, а инвалидность и снижение трудоспособности достигают 40-60%.

Это прежде всего такие клинические формы тяжелой ЧМТ, которые нуждаются в нейрорхирургической помощи: пострадавшие с внутричерепными гематомами, гидромами, очагами размозжения головного мозга, вдавленными переломами, рино- и отоликвореями. Именно эта категория больных является основной причиной летальных исходов и инвалидизации пострадавших при тяжелой ЧМТ и требует своевременного оперативного лечения и интенсивной терапии в реанимационных отделениях.

Ведущим звеном комплексного лечения тяжелой ЧМТ с наличием внутричерепных гематом, очагов размозжения больших полушарий головного мозга, безусловно, является своевременное, адекватное хирургическое вмешательство.

Основными задачами нейрохирурга и анестезиолога в приемном отделении при поступлении больного с тяжелой ЧМТ в стационар являются оценка тяжести состояния пострадавшего и решение вопроса о необходимости проведения реанимационных мероприятий, минимального нейродиагностического комплекса и выбор тактики лечения (хирургическое или консервативное). После проведения обследования принимается решение о необходимости оперативного лечения. Из противошоковой палаты больной транспортируется либо в операционную, либо в нейрореанимационное отделение.

Ранее доказано, что внутричерепные гематомы в своем основном объеме, как правило, образуются в первые часы после травмы. Нарастание же синдрома сдавления головного мозга обуславливается не постепенным увеличением объема гематомы, а реакцией мозга на нее. В этой связи при наличии современного нейродиагностического комплекса (КТ, МРТ) не должно быть подострых и хронических внутричерепных гематом. Подострые и хронические гематомы - это, как правило, гематомы, не диагностированные или по каким-то причинам не удаленные в остром периоде травмы. Полученные данные служили основанием пересмотреть тактику хирургического лечения этих гематом. Основным тактическим моментом хирургического лечения внутричерепных гематом является их ранняя диагностика экстренное оперативное вмешательство, направленное на устранение сдавления мозга. Внутричерепные гематомы большого объема с выраженным дислокационным синдромом подлежат, как можно более быстрому удалению, причем удаление жидкой части гематом возможно через наложенные в типичных местах фрезевые отверстия, что значительно уменьшает явления дислокации до окончания основных этапов операции. Также подлежат удалению из фрезевых отверстий хронические субдуральные гематомы с помощью промывания и последующей установкой системы приливно-отливного дренирования до 3-5 суток. Исключениями могут быть супратенториальные гематомы небольшого (20- 40 см3) объема (пластинчатые, облочечные или внутримозговые) гематомы без клинического проявления сдавления и раздражения головного мозга. С нашей точки зрения, показания к оперативному вмешательству должны определяться не только объемом внутричерепного компремирующего фактора, но и клиническим течением заболевания и степенью тяжести сопутствующего ушиба мозга. Однако, необходимо изучение отдаленных результатов консервативного лечения так называемых «гематом малого объема». Неудовлетворительные результаты при удалении только внутричерепных гематом у больных с наличием очагов деструкций мозга послужили основанием для совершенствования хирургических методов лечения очагов размозжения больших полушарий головного мозга. Необходимо терминологическое уточнение в отношении хирургических форм очаговых деструкций головного мозга. Контузионный очаг - участок геморрагического размягчения вещества мозга без его размозжения, мягкие мозговые оболочки целы, конфигурация борозд и извилин сохранена, детрит отсутствует. Лечится, как правило, консервативно, и оперативному лечению не подлежит.

Очаг размозжения - макроскопически определяемый участок травматического разрушения мозговой ткани с полной ее деструкцией, множественными геморрагиями,. разрывами мягких мозговых оболочек и образование мозгового детрита. Исходя из клинико-хирургической позиции и особенности до операционной диагностики очаговых повреждений головного мозга, важным является выделение наиболее характерных форм, требующих хирургического лечения данного вида повреждения. В связи с этим, на основании изучения типов клинического течения заболевания, операционных находок и секционных данных и в последние годы данных КТ, нами предложена клинико-морфологическая классификация очагов размозжения больших полушарий головного мозга, которая позволяет определить показания и сроки оперативного вмешательства при этих патологических состояниях. Объем операции определяется степенью выраженности дислокационного синдрома и характером повреждения мозга.

Следует особо подчеркнуть, что положительный результат хиругического лечения тавматических внутричерепных образований, исключительно зависит от проведения оперативного вмешательства до развития выраженного дислокационного синдрома, поэтому, длительная выжидательная тактика при подобных случаях не является оправданной. При многоочаговом или двустороннем поражении головного мозга предпочтительна широкая декомпрессивная трепанация черепа с удалением компремирующих факторов со стороны большого объема вызывающей дислокации головного мозга, при этом, как показали наши исследования в динамике, создаются условия для санации неудаленных очагов иной, локализации. Следует подчеркнуть, что во всех случаях необходим индивидуальный подход в оценке клиники заболевания с учетом возрастных особенностей, сопутствующей соматической патологии.

Выбор адекватного хирургического доступа, метода и объема его осуществления, должны направляться не только на сохранение жизни пациента, но и улучшение ее качества. Достаточно эффективными являются традиционные хирургические доступы, соответствующие локализации объемного поражения мозга и обеспечивающие его адекватное удаление. Предпочтение следует отдавать формированию трепанационного окна методом выпиливания костного лоскута. По возможности использование в практике резекционной трепанации черепа методом выкусывания должно быть исключено, так как она по нашим данным значительно увеличивает инвалидизацию пострадавших на 30-40%.

При удалении внутричерепных гематом, очагов размозжения сопровождающихся массивным отеком головного мозга целесообразно применение широкой костно-пластической трепанации черепа. В зависимости от выраженности отека головного мозга операция заканчивается установкой костного лоскута на место или его удалением с консервацией в слабых растворах формалина. Резекционная трепанация черепа (методом скусывания кусачками) приемлема только при наличии в зоне оперативного вмешательства обширного мелкооскольчатого перелома, когда сформировать костный лоскут выпиливанием не представляется возможным. При наличии крупных отломков требуется их репозиция с фиксацией на клеевой основе или удаление с консервацией в формалине в зависимости от характера повреждения и выраженности отека мозга.

Удаление интракраниальных факторов компрессии, безусловно, должно быть радикальным. Особое внимание заслуживает вопрос степени радикальности удаления очагов деструкции головного мозга, который требует дифференцированного подхода. Результаты нашего исследования показывают, что наиболее эффективным способом удаления очагов размозжения больших полушарий мозга при наличии гипертензионно- дислокационного синдрома 1-2 степени, является удаление их в пределах зоны деструкции с последующим проведением терапии, направленной на предупреждение вторичных нарушений мозгового кровообращения. Удаление должно быть щадящим в зависимости от функциональной значимости зоны повреждения для снижения инвалидизации пациентов. Более радикальное удаление очагов размозжения с включением и зоны деструкции и малоизмененной (с обширными паренхиматозными кровоизлияниями) ткани целесообразно производить при наличии гипертензионно-дислокационного синдрома 3 степени и при наличии выраженного отека мозга, так как радикальное удаление в подобных случаях служит дополнительным фактором, позволяющим снизить внутричерепное давление и улучшить венозный отток.

Как правило, при полном удалении внутричерепного объемного процесса, уменьшается отек головного мозга, появляется его пульсация, за счет восстановления венозного оттока из полости черепа. ТМО укладывается на место и, в зависимости от выраженности отека мозга, производится ее пластика различными материалами (ТМО, фасция). При выраженном отеке головного мозга необходимо удалить костный лоскут и произвести дополнительно подвисочную декомпрессию, резецировав к основанию чешую височной кости.

Однако, успех при лечении тяжелой ЧМТ может быть достигнут только при сочетании хирургических методов лечения с патогенетически обоснованной интенсивной терапией, направленной на устранение гипоксии, нарушений микроциркуляции, реологических свойств крови, развития вторичных воспалительных осложнений, то есть предупреждение дальнейшего расширения зоны некроза в области очагов деструкции мозговой ткани и развития отека и дислокации головного мозга.