Эмболизация аневризм головного мозга с применением стентов

Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Савелло А.В.

(Кафедра и клиника нейрохирургии Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург)

Целью исследования стало изучение первого опыта сочетанной эмболизации аневризм головного мозга с применением стентов.

Материалы и методы. С июня по декабрь 2004 года в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения клиники нейрохирургии ВМедА оперировано 18 пациентов с аневризмами головного мозга. В лечении 8 больных были применены внутрисосудистые стенты. Из их числа у 2-х пациентов имели место фузиформные аневризмы основной (1) и левой позвоночной (2) артерий. У 6-ти - мешотчатые аневризмы имели широкую шейку. У троих больных ранее была выполнена субтотальная эмболизация аневризм микроспиралями MDS (BALT), после чего отмечен рост аневризмы (2) или расширение несущего аневризму сегмента артерии (1). Трое пациентов оперированы первично. У трех оперированных пациентов были аневризмы левой ВСА (офтальмического - 1, супраклиноидного - 2 сегментов), по одному случаю -аневризма основного ствола базилярной артерии, аневризма левой задней мозговой артерии, бифуркации основной артерии. Размеры шейки и соотношение купол:шейка контрастируемой части мешотчатых аневризм были следующими: бифОА- 12мм/2:1; ОА -6мм/1:1; ВСА-8 мм/0.6:1; ВСА-5мм/1:1; ВСА-6мм/1:1; ЗМА- 10мм/2:1. Фузиформные аневризмы имели следующие размеры (длина/диаметр в мм): ОА - 45/12; ПА - 32/10. Методика операции при мешотчатых аневризмах отличалась от стандартной тем, что предварительно (в 5-ти случаях) в область шейки аневризмы проводили имплантацию самораскрывающегося стента LEO (BALT) или Neuroform2 (Boston Scientific), после чего осуществляли катетеризацию полости аневризмы микрокатетером через ячейку стента и имплантировали отделяемые микроспирали (DCS - в 2-х; Balt Pression - в 2-х; Matrix - в одном). В одном случае имплантацию стента в коммуникантный сегмент ЗМА провели после субтотальной эмболизации крупной аневризмы. При фузиформных аневризмах имплантацию стентов осуществляли в область расширения. При этом использовали методику «матрешки» - имплантацию стентов одного размера одного в другой с целью изоляции стенки артерии.

Результаты. В ходе вмешательств по поводу мешотчатых аневризм иплантация стентов во всех наблюдениях прошло успешно. Катетеризация аневризмы через сетку стента не вызвала существенных трудностей и не повлияла на продолжительность операции. Применение стентов позволило во всех случаях добиться полного выключения аневризмы из кровотока. В трех случаях эффект был получен непосредственно в ходе вмешательства, в двух - отсрочено (при контрольной ангиографии через 24 часа после вмешательства) за счет прогрессивного тромбирования аневризмы (1) или несущей артерии (1). Наличие стента позволило использовать для эмболизации шейки аневризмы спирали в 2-3 меньшего диаметра, чем ангиографический поперечник шейки. Так, при эмболизации аневризмы офтальмического сегмента ВСА с шейкой 6 мм эмболизация была завершена микроспиралями Matrix диаметром 2 мм.

При фузиформных аневризмах в область расширения было имплантировано по два стента. Технические трудности возникали на этапе преодоления полости аневризмы микрокатетером и микропроводником при первичной катетеризации, а также повторном прохождении стента микропроводником. В обоих наблюдениях наблюдалось сминание проксимальной 1/4 стента, не повлиявшее на проходимость.

Осложнения наблюдались в 3 наблюдениях, но не повлияли на благоприятный исход заболевания (во всех случаях mRS=0 - 7; mRS=2 - 1).

Заключение. Применение специальных саморасширяющихся стентов позволяет выполнять реконструктивные внутрисосудистые вмешательства по поводу внутричерепных аневризм со сложной анатомией. Высокая частота тромбоэмболических осложнений при имплантации стентов определяет необходимость предоперационного применения ингибиторов агрегации тромбоцитов, тотальной гепаринизации в ходе операции, послеоперационного применения дезагрегантов и низкомолекулярных гепаринов.