Возможности хирургического лечения различных внутричерепных кровоизлияний методом локального фибринолиза

Крылов В.В., Буров С.А., Дашьян В.Г., Талыпов А.Э., Галанкина И.Е.

(НИИ СП им. Н.В.Склифосовского Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва)

Цель работы. Изучить возможность применения локального фибринолиза для хирургического удаления внутричерепных кровоизлияний (ВК) различной этиологии и локализации.

Материалы и методы исследования. Изучена возможность применения фибринолиза у 74 больных с ВК различной этиологии. Все пациенты разделены на три группы в зависимости от причины кровоизлияний.

Первую группу составил 21 больной (17 мужчин, 4 женщины) в возрасте от 16 до 68 лет с травматическими внутричерепными гематомами различной локализации. Двое больных оперированы по поводу острых эпидуральных гематом объемом 25 и 41 см3; у 12 пациентов имелись острые субдуральные гематомы объемом от 30 до 65 см3 (средний объем 47±2 см3); у 3 пострадавших диагностированы внутримозговые гематомы объемом от 28 до 37 см3 (средний объем 32±2 см3); в двух наблюдениях выявлены эпидуральные гематомы субтенториальной локализации объемом 25 и 32 см3. Двое больных оперированы по поводу множественных травматических гематом: у одного пациента имели место двусторонние эпидуральные гематомы объемом 25 и 38 см3, у другого - двусторонние внутримозговые гематомы лобных долей объемом 13 и 18 см3.

Вторую группу составили 22 пациента с первичным массивным внутрижелудочковым кровоизлиянием, обусловленным разрывами аневризм, артериовенозных мальформаций головного мозга. Мужчин было 14, женщин - 8, средний возраст составил 47.2±2 года.

В третью группу вошел 31 больной с гипертензиными внутримозговыми кровоизлияниями в возрасте от 23 до 68 лет. Мужчин было 23, женщин - 8.

Методы исследования включали клинико-неврологический осмотр с оценкой угнетения сознания по шкале комы Глазго (ШКГ), проведение компьютерной томографии при поступлении, а также через 12, 24, 48, 72 часа после операции фибринолиза, мониторинг внутричерепного давления, транскраниальную допплерографию, оценку морфометрического изменения гематом, перифокальных участков мозга на фоне действия фибринолитиков.

Операция заключалась в наложении фрезевого отверстия в проекции гематомы, пункции ее силиконовым катетером с последующим фибринолизом и аспирацией. В качестве фибринолитиков использовали препараты: Стрептокиназа, Рекомбинантная проурокиназа.

Результаты. Во всех наблюдениях первой группы удалось добиться полного удаления внутричерепных гематом методом фибринолиза. У двух больных гематомы были эвакуированы через 12 часов после операции, у десяти - через 24, у семи - через 48, у двух - через 72 часа. Из 21 пациента 18 больных (86%) были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии, у 2 пациентов (9.5%) к моменту выписки имелась грубая очаговая неврологическая симптоматика, один больной (8.5%) погиб. Рецидивы кровоизлияния, потребовавшие повторного оперативного вмешательства наблюдались у 2 пациентов.

Применение стрептокиназы у больных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями позволило санировать желудочковую систему и восстановить ликвороциркуляцию в среднем на третьи сутки после кровоизлияния. У всех пациентов отмечено разрешение окклюзионной гидроцефалии по данным желудочковых коэффициентов и интенсивности кровоизлияния на 70%.

У 74% пациентов третьей группы в течение 24-48 часов удалось эвакуировать от 66 до 92% объема гематомы. Хорошее восстановление в течение первых 2-4 недель после операции отмечено у 4 больных (13%), умеренная инвалидизация - у 7 (22.5%), глубокая инвалидизация - у 15 (48%), умерло 5 пациентов (16.5%).

Заключение. Применение малотравматичного метода локального фибринолиза позволило успешно удалять ВЕК травматического и гипертензионного генеза различной локализации и объема с низкими показателями послеоперационной летальности.