Диагностика и лечение нормотензивной гидроцефалии

Мирсадыков Д.А.

(Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова, Санкт-Петербург)

Цель исследования – улучшение результатов диагностики и лечения больных гидроцефалией нормального давления (ГНД).

Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 289 больных в возрасте от одного месяца жизни до 75 лет, страдающих ГНД (детей 223; взрослых 66). В детском возрасте наиболее частой причиной возникновения ГНД были врождённая и перинатальная патология. У взрослого контингента чаще всего причиной водянки служили травматическая и сосудистая этиология. ГНД чаще всего сопутствовали симптоматическая эпилепсия, мальформация Арнольд-Киари, спинномозговая грыжа, кистозные поражения мозга.

Все больные ГНД были подразделены на 3 группы. ГНД без сопутствующей патологии - 99 больных (детей - 76, взрослых - 23), ГНД при аномалиях ЦНС - 111 больных (82, 29), ГНД при эпилептических припадках - 79 больных (65, 14).

Вычисление индекса Эванса показало, что у подавляющего большинства больных ГНД имеет место I степень вентрикуломегалии, тогда как при гипертензионной водянке более чем у половины пациентов водянка соответствовала II и III степени. Из 289 пациентов с ГНД оперированы 113 человек, которым выполнено 133 операции (из них 72 ликворошунтирующих операций (ЛШО) и 61 операция на структурах ЦНС).

При ГНД без сопутствующей патологии у детей показания к хирургическому лечению были сформированы в 10,5% и только при наличии: 1) триады Хаким-Адамс 2) неполной триады Хаким-Адамс; 3) максимального неврологического дефицита. При минимальном неврологическом дефиците в пользу хирургического лечения могут указать соответствующие изменения, обнаруженные на ПЭТ и/или ОФЭКТ. После хирургического лечения у всех детей этой группы состояние улучшилось. При ГНД у взрослых показания к хирургическому лечению возникали чаще, чем у детей (в 39,1% наблюдений) и только при наличии: 1) триады Хаким-Адамс; и 2) неполной триады Хаким-Адамс.

У детей с ГНД при аномалиях ЦНС показания к хирургическому лечению имелись во всех рассмотренных 4 подгруппах, и оно проводилось 43 (52,4%) детям. В большинстве наблюдений состояние больных улучшалось. При ГНД у взрослых лиц с аномалиями ЦНС показания к хирургическому лечению имели место во всех рассмотренных подгруппах. Почти у половины оперированных пациентов выполнялись ЛШО. Состояние большинства больных после операции улучшилось. У детей с ГНД при эпилептических припадках показания к хирургическому лечению возникают во всех рассмотренных подгруппах. В послеоперационном периоде отмечали улучшение состояния у всех пациентов. Улучшение выражалось в урежении эпилептических припадков. При ГНД у взрослых с эпилептическими припадками показания к хирургическому лечению имели место при полной или неполной триаде Хаким-Адамс, а также в случаях максимального неврологического дефицита. Им проводились ЛШО или комбинированные операции. Состояние осталось без перемен - у 1. У остальных больных состояние улучшилось. Анализ результатов показал, что при гидроцефалии с сопутствующей симптоматической эпилепсией, выбор метода лечения и тактика во многом определялись особенностями клиники заболевания, характером биоэлектрических проявлений, обнаруживаемых на ЭЭГ, интероскопическими данными и результатами изотопных методов обследования (ПЭТ и/или ОФЭКТ).

Выводы: 1.Частыми сопутствующими заболеваниями при гидроцефалии с нормальным давлением являются: симптоматическая эпилепсия, мальформация Арнольд-Киари, спинномозговые грыжи, черепно-мозговые грыжи, арахноидальные кисты, краниостеноз, дизгенезии мозолистого тела, аномалия Киммерли. Данные интеркуррентные заболевания являются зачастую причиной ведущего клинического синдрома заболевания.

2.Клиническое течение гидроцефалии с нормальным давлением у детей ремитирующее, тогда как при гипертензионной гидроцефалии течение проградиентно прогрессирующее. Тип течения гидроцефалии нормального давления, при котором наступает трансформация процесса в гипертензионную водянку, требующий шунтирования ликвора, наиболее характерен для детей и лиц молодого возраста. Декомпенсация клинических проявлений у детей гидроцефалией нормального давления связана со скрытой гипертензией.

3.Для хирургического лечения нормотензивной водянки целесообразно проводить индивидуальный подбор шунта на основании целого комплекса обследований, включающих КТ и/или МРТ, ПЭТ и/или ОФЭКТ, а также инфузионный ликворный тест. Применение ликворошунтирующих операций позволяет уменьшить клинические проявления заболевания у большинства больных в той или иной степени. После ликворошунтирующих операций в подавляющем большинстве наблюдений состояние больных с гидроцефалией с нормальным давлением остаётся шунтозависимым.

4.При сопутствующей гидроцефалии нормального давления иной патологии нервной системы, после определения показаний, необходимо применять многоэтапную тактику хирургической коррекции. Очерёдность этапов хирургического лечения определяется в каждом конкретном наблюдении индивидуально.