Топографо-анатомическое обоснование боковых экстрадуральных доступов к верхушке пирамиды височной кости, скату черепа и латеральным отделам клиновидной пазухи

Щербинин А.В.

(Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова, Санкт-Петербург)

Опухоли, поражающие основания черепа составляют достаточно многочисленную группу среди всех новообразований черепа и головного мозга. Радикальность удаления данных новообразований напрямую влияет на длительность 5-летней выживаемости больных. Наиболее широким доступом, позволяющим удалить опухоль из средней черепной ямки, подвисочной ямки, латеральных отделов клиновидной пазухи, верхушки пирамидки височной кости и осмотреть передне-латеральные отделы ствола мозга кпереди от акустко-фациальной и каудальной группы нервов, является подвсочный преаурикулярный доступ через подвисочную и среднюю черепную ямки, предложенный L.N. Sekhar, L. Scheramm N.F. Jones в 1987. Столь широкий обзор достигался за счет применения оригинальной методики выделения и перемещения внутрикаменистой части внутренней сонной артерии, позволяющий в дальнейшем проводить резекцию всей верхушки пирамиды височной кости. Основные этапы данного доступа были описаны как самостоятельный доступы: подвисочный орбито-зигоматический транссфеноидальный доступ (S.D. Pitelli, G.G. Almada 1986), передний транспирамидный доступ (К. Sugita et al. в 1979, Kawase et al.в 1985, M. Samii 1986).

Выполнение доступа по одним и тем же анатомическим ориентирам на различных формах основания черепа может привести к различным размерам параметров доступа – чрезмерно широких в одном случае или слишком узких в другом. Необоснованная резекция здоровых костей снования черепа не только повышает травматизм самого доступа, но и требует дополнительной пластики основания черепа для предотвращения ликвореи. В ряде экспериментальных работ и на основании опыта хирургов, был определен минимально удобный угол операционного действия 15o, который позволял выполнять точные манипуляции с использованием микрохирургической техники.

Выполнено 8 правосторонних и 7 левосторонних преаурикулярных подвисочных доступов через подвисочную и среднюю черепную ямки были выполнены на 15 трупах на базе отделения патологической анатомии больницы N17 Санкт-Петербурга.

При выполнении подвисочного орбитозигоматического транссфеноидального этапа, все препараты были сгруппированы по двум критериям. Первый критерий – требовалась ли дополнительная резекция венечного отростка нижней челюсти или нет. Второй критерий - какая часть клиновидной пазухи открывалась в результате резекции наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости “костного окна” 1. На основании полученных данных оказалось, что вероятность обзора средних отделов клиновидной пазухи из “костного окна” 1 возрастает при увеличении длины средней черепной ямки (45 мм) и также длины верхнего края пирамидки височной кости (60 мм). При короткой средней черепной ямке (45 мм), коротком верхнем крае пирамидки височной кости, смещении овального отверстия кзади от линии спинки турецкого седла и базилярном угле больше 125o, кроме резекции в пределах латерального треугольника, для доступа к средним отделам клиновидной пазухи требовалась еще резекция в передне-латеральном треугольнике пещеристого синуса.

При исследовании переднего транспирамидного этапа все препараты были разделены на 2 группы в зависимости от того, был обнажен нижний каменистый синус в результате данного этапа или нет. Оказалось, что вероятность обнажения нижнего каменистого синуса при выполнении подвисочного переднего транспирамидного этапа выше при возрастании длины средней черепной ямки (более 45 мм) и высоты верхушки пирамидки (более 8 мм) в сочетании с небольшим углом схождения пирамид (100o). При увеличении длины, ширины ската черепа и угла схождения пирамид до 110o, размеры обнажаемой ТМО передне-боковой поверхности задней черепной ямки и ската уменьшаются, и нижний каменистый синус оказывается не достижим. При данной форме основания черепа для увеличения обзора твердой мозговой оболочки вниз по направлению к большому затылочному отверстию требуется выделение и перемещение каменистой части внутренней сонной артерии. Произведено сравнение площадей обнаженных ТМО в результате переднего транспетрозального этапа и этапа перемещения каменистой части ВСА. Все препараты были разделены на 2 группы. Первую группу формировали из тех препаратов, где площадь обнаженной ТМО в результате транспетрозальной резекции в пределах треугольника Kawase оказалась намного превосходящей площадь ТМО в результате перемещения каменистой части ВСА. Вторая группа сформирована препаратами, в числе которых площади 2х зон обнаженной ТМО переднебоковой поверхности задней черепной ямки и ската оказались примерно одинаковыми.

При анализе изменения параметров строения основания черепа в группах бокового доступа через подвисочную и среднюю черепную ямки, важным оказалось установить, к какой форме задней черепной ямки приближается данный вариант. Условно были выделены две формы задней черепной ямки, напоминавшими “стакан” или “блюдце”. При форме задней черепной ямки напомнившей “стакан” площадь и, следовательно, эффективность переднего транспетрозального этапа оказалась значительно выше, чем при перемещении внутренней сонной артерии. Наоборот, при форме задней черепной ямки, похожей на “блюдце”, дополнение передней петрозальной резекции этапом транспозиции ВСА может принести наибольшую пользу, т.к. площадь дополнительно обнажаемой твердой мозговой оболочки увеличивается на 40-50%. Приводимые сведения могут быть полезными при выборе варианта бокового подвисочного доступа для удаления обширных новообразований области латеральных отделов клиновидной пазухи, верхушки пирамиды височной кости с экстракраниальным распространением в подвисочную ямку.