Результаты временного клипирования в хирургии аневризм головного мозга (1996-2000)

Панунцев В.С., Асатурян Г.А., Алиев В.А.

(Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова, Санкт-Петербург)

В настоящее время в лечении аневризм наиболее прочные позиции принадлежат клипированию при открытых операциях и эмболизации отделяемыми спиралями (койлами) при эндоваскулярных вмешательствах. Преимущество какого-либо из указанных направлений окончательно не установлено. Можно скорее говорить о конструктивном сосуществовании обоих методов. Большинство нейрохирургов всё же продолжает отдавать предпочтение клипированию, как наиболее радикальной и проверенной временем операции.

Исход операции определяют не только патогенетические механизмы самой болезни, но и возможные хирургические осложнения. Особое внимание заслуживает интраоперационный разрыв аневризмы, так как сама хирургическая тактика во многом основывается на риске его возникновения. Несмотря на это, нет единства мнений в отношении выбора методов предупреждения ИРА и наиболее эффективных способов контроля кровотечения. В последние годы значительно возрос интерес к превентивному ВК несущей артерии, однако, в определении условий безопасности его применения существуют значительные противоречия. Из-за риска развития мозгового инфаркта имеется и немало противников рутинного применения ПВК.

Интраоперационный разрыв аневризмы развился у 42 из 241 больного, оперированных в РНХИ им. Поленова с 1996 по 2000гг. Применение ПВК предупреждало интенсивное кровотечение, гемостаз был более эффективным и массивной кровопотери не происходило. Применение прямых методов гемостаза или вынужденного временного клипирования значительно ухудшали прогноз, в то время как при разрыве аневризмы в условиях ПВК повышения частоты неблагоприятных исходов не отмечали. Многоэтапный статистический анализ частоты послеоперационных ишемических реакций и неблагоприятных исходов в зависимости от длительности ВК позволил установить пороговые значения для безопасного применения ПВК (соответственно 15 и 20 минут).

Для сокращения длительности непрерывной окклюзии родительского сосуда в использовали повторные ВК с реперфузией не менее 5 минут. Локальная реперфузионная травма в связи с применением ВК не находила своего подтверждения. Суммации ишемического эффекта при повторных ВК не происходило, если во время операции продолжительность каждого из них не превышала выше указанные пороговые значения. Для иллюстрации приводится случай благоприятного исхода радикальной открытой операции у больной с аневризмой средней мозговой артерии больших размеров, при проведении которой применяли многократное клипирование основного ствола средней мозговой артерии (видеосюжет).