Анатомическое обоснование модификаций расширенного субфронтального (трансбазального) доступа к опухолям основания черепа области ската

Щербинин А.В.

(Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова, Санкт-Петербург,
Кафедра оперативной хирургии и клинической анатомии, СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова)

Проведено исследование параметров расширенного субфротнального (переднего трансбазального по Derome 1988) доступа в зависимости от данных хирургической анатомии. Данный доступ, который включает бифронтальную трепанацию черепа, формирование дополнительного назоорбитального лоскута, экстрадуральное обнажение передней черепной ямки, подход к клиновидной пазухе за счет резекции задних отделов решетчатой пластинки, площадки клиновидной кости, бугорка турецкого седла, позволяет проводить удаление опухоли области ската и параназальных синусов непосредственно под контролем зрения. Однако он имеет ряд существенных недостатков: 1.Чрезмерная тракция лобных долей приводит к интеллектуально-мнестическим расстройствам в послеоперационном периоде. 2. Обширная резекция передней черепной ямки осложняет пластику последней и приводит к назоликвореи. 3.Свободный назоорбитальный лоскут подвержен инфицированию в послеоперационном периоде.

В работе проведено анатомическое моделирование данного доступа на 15 бальзамированных препаратах голова-шея людей обоего пола среднего возраста. Целью работы было выявить показания и анатомическое обоснование модификаций доступа для уменьшения частоты возникновения основных осложнений. Задачи: 1. Выделить основные зоны резекции передних черепных ямок в зависимости от строения основания черепа. 2.Определить анатомические показания для мобилизации назоорбитального лоскута. 3.Уточнить локализацию зон повышенного риска при удалении опухоли из данного доступа.

Результаты. Выявлено, что смещение кверху шпателем лобных долей не должна быть чрезмерным. Достаточно чтобы угол между шпателем и поверхностью передней черепной ямки достигал 40 - 35o. Установлено, что для достижения оптимальных параметров доступа шпатель и скат должны образовывать угол 175o. Выделены 3 стандартных зоны резекции передней черепной ямки для доступа к клиновидной пазухе и телу клиновидной кости. Выбор зоны резекции в первую очередь зависит от соотношения длинны площадки клиновидной кости и решетчатой пластинки. При преобладании длинны площадки – ее резекция (зона 1) обычно обеспечивает достаточные параметры доступа для обнажения 2/3 длины ТМО ската. При равных размерах или преобладании длинны решетчатой пластинки – необходимо расширение зоны резекции ПЧЯ кпереди до 1/2 решетчатой пластинки (зона 2). Величина базилярного угла на необходимую зону резекции ПЧЯ практически не влияет. 3я зона резекции ПЧЯ – от бугорка турецкого седла до слепого отверстия – необходима только при удалении опухоли из решетчатого лабиринта или полости носа. Мобилизация назоорбитального лоскута чаще необходима только при выполнении 2го типа резекции ПЧЯ. Угол атаки в данном случае ограничен задним краем назоорбитального лоскута, а не передним краем резекции ПЧЯ. Выполнение стандартного трансбазального доступа, с 3ей зоной резекции ПЧЯ (до слепого отверстия) и мобилизованным назоорбитальным лоскутом, не позволяет полностью обнажить всю ТМО ската - от спинки до БЗО. Всегда остается т.н. "мертвая" зона за гипофиз повышенного хирургического риска в ходе удаления опухоли. Это область выстояния переднего колена ВСА в полость клиновидной пазухи и складка ТМО медиальной поверхности задних отделов кавернозного синуса с области свода носоглотки, здесь происходит переход интрапетрозальной ВСА в ее интракавернозную часть. Ориентирами при удалении опухоли в этих областях могут быть для 1) - начало интраканальной части зрительного нерва, для 2) – свод носоглотки. Ширина зоны возможного обнажения ТМО ската ограничена проекцией нижнего каменистого синуса. При распространении опухоли в область латеральных отделов клиновидной пазухи или верхушку пирамидки, параметры рассматриваемого доступа неудовлетворительны. Для удаления опухоли из этих анатомических зон необходимо использовать латеральные доступы.