Обоснование венозного доступа в эндоваскулярной нейрохирургии и начальные результаты его клинического применения

Яковлев С.Б., Бочаров А.В., Бухарин Е.Ю. Арустамян С.Р.

Научно-Исследовательский Институт Нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, РАМН, г.Москва, Россия

 

В последние годы все больше и больше внимание исследователей направлено на изучение физиологии и патофизиологии венозной системы головного мозга. Если вопросы нормальной анатомии относительно хорошо освещены в литературе, то вопросы анатомии и физиологии венозного кровообращения мозга в условиях патологии требуют значительно более глубокого изучения. По данным мировой литературы опыт венозной окклюзии и эмболизации представлен описанием единичных клинических наблюдений или небольших серий наблюдений.

Материал и методы. В НИИ нейрохирургии в период с 2002 по 2004 г. венозным эндоваскулярным доступом оперировано 13 больных с различной сосудистой патологией в возрасте от 1 г. 3 мес. до 67 л. Характер нозологических форм распределился следующим образом: прямые каротидно-кавернозные соустья - 3 б-х; дуральные артерио-венозные фистулы (ДАВФ): в кавернозном синусе - 4 больных, в области сигмовидного синуса - 2, основания средней черепной ямки - 1 больной; мальформации вены Галена - 2 больных; гемангиома - 1.

Катетеризация мозговых вен и синусов осуществлялась микрокатетерами Vasco 10, 14, 18. Для окклюзии венозных коллекторов использовались микроспирали MDS (Balt, France) с диаметром витка от 3 до 21 мм., а также латексные баллоны BAL2-3 (Balt, France). Операции проводились под нейролептаналгезией и системной гепаринизацией. Для навигации по венам и синусам был разработан собственный алгоритм с использовался режим roadmapping ангиографической установки Axiom Artis BA (Siemens).

Результаты. Во всех случаях имели место хирургически сложные ситуации, когда артериальный доступ был невозможен или возможности его были весьма ограничены. У 6 больных решение об использовании венозного доступа было принято после одного или нескольких этапов трансартериальной эмболизации, эффективность которой оказалась малозначимой. У остальных больных решение об трансвенозной окклюзии было принято первоначально. В 12 случаях использовался трансфеморальный венозный доступ, в 1 случае - была произведена катетеризация и окклюзия кавернозного синуса открытым доступом через лицевую вену. В 11 случаях достигнуто ангиографически верифицированнное полное выключение патологического артерио-венозного шунта с хорошим клиническим эффектом. В 2 случаях достигнута значительная редукция патологического кровотока. Каких либо осложнений не было.

Наибольшее количество составили больные с ДАВФ. Во всех случаях кровоснабжение имело многоканальный характер с вовлечением оболочечных ветвей как экстра-, так и интракраниальных сосудов. Эта патология считается наиболее сложной для эндовазального лечения, а агрессивность клинического течения обусловлена наличием ретроградного венозного дренажа, однако именно при этой патологии мы отмечаем особую эффективность венозного доступа.

Следует отметить, что навигация по венам и синусам мозга крайне сложна, а выбор места окклюзии является ответственным моментом, влияющим на исход оперативного вмешательства и результатов лечения больного. Поэтому планирование таких вмешательств должно быть основано на детальном изучении ангиоархитектоники патологического артерио-венозного шунта с оценкой возможности компенсации венозного кровотока при решении вопроса об окклюзии того или иного венозного коллектора.

Целью эндовазального вмешательства с использованием венозного доступа является окклюзия венозного коллектора в непосредственной близости от артерио-венозного шунта, не приводящая к нарушениям нормальной венозной гемодинамики мозга.

В результате клинического опыта были отработаны основные приемы катетеризации крупных венозных коллекторов головного мозга. Разработана методика и этапность проведения эндовазальной операции с использованием эндоваскулярного венозного доступа.

Выводы.

  1. Методы катетеризации и окклюзии венозных коллекторов головного мозга требуют дальнейшего развития и совершенствования как для более широкого использования в клинической практике, так и для более углубленного изучения церебральной гемодинамики в условия нормы и патологии.
  2. Первые полученные клинические результаты свидетельствуют о высокой эффективности венозной окклюзии в лечении сложных дуральных артерио-венозных фистул.