Исходы оперативного лечения больных артериовенозными мальформациями головного мозга

Вознесенская Н.Н., Свистов Д.В.

Кафедра нейрохирургии Военно-медицинской академии, г.Санкт-Петербург, Россия

 

Цель исследования: оценить исходы хирургического лечения больных по поводу артериовенозных мальформаций головного мозга.

Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 124 пациентов (89 мужчин, 35 женщин) с АВМ головного мозга в клинике нейрохирургии ВМедА. Средний возраст больных составил 33 года. Преобладали АВМ среднего и крупного объема (29% и 27.4%, соответственно), локализующиеся в пределах теменной (32.3%) и лобной (32.3%) долей. АВМ I-II типа по Spetzler-Martin обнаружены в 26.6%; III - 36.3%; IV-V - 37.1% наблюдений. Геморрагический тип манифестации отмечен в 51.6%; торпидный - в 48.4% наблюдений.

Все больные оперированы. Неуправляемая эмболизация в потоке выполнена 23 больным, в условиях магнитного поля - 17. Только в одном наблюдении достигнуто тотальное выключение АВМ из кровотока (2.5%). Суперселективная эмболизация мальформаций с применением современных микрокатетеров, избирательной катетеризации питающих артерий и клеевых композиций на основе быстротвердеющих акрилатов выполнена 61 пациенту. Тотальная эмболизация АВМ достигнута в 31.2% наблюдений. Микрохирургические вмешательства, направленные на удаление АВМ выполнены 23 больным, но тотальная экстирпация достигнута в 82.6%. После предшествующей субтотальной эмболизации тотальное микрохирургическое удаление АВМ выполнено в 7 наблюдениях.

Качество жизни больных оценивали по шкале Маттиса до операции, на 21 сутки и через 2 года после операции (при многоэтапных вмешательствах - после завершения лечения) в группах больных по видам хирургического вмешательства (I - неуправляемая эмболизация; II - суперселективная эмболизация; III - микрохирургическое удаление; IV - микрохирургическое удаление после предшествующей эмболизации). Оценивали динамику индекса Маттиса в зависимости от исходного состояния качества жизни. Различали нормальное или незначительно сниженное качество жизни (108-144 балла), умеренно выраженное снижение качества жизни (72-108 баллов), выраженное снижение качества жизни (36-72 балла), значительно выраженное снижение качества жизни (менее 36 баллов).

Результаты. В результате неуправляемой эмболизации у больных с исходным нормальным качеством жизни индекс Маттиса достоверно не изменялся (126.4±1.8; 111.4±2.4; 128.4±2.0). При умеренно выраженном снижении качества жизни индекс Маттиса достоверно снижался (75.3±3.4; 51.3±4.7; 62.6±6.6). Эмболизация в условиях магнитного поля достоверно не изменяла качества жизни больных, независимо от исходного состояния. Таким образом, неуправляемая эмболизация в целом негативно влияет на качество жизни больных, что в сочетании с крайне низкой радикальностью вмешательства требует исключить этот вид оперативного вмешательства из перечня манипуляций при АВМ головного мозга.

Суперселективная эмболизация АВМ оказывала в целом благоприятное влияние на качество жизни больных, независимо от исходного состояния, уже к моменту выписки, несмотря на значительное количество осложнений манипуляции, большинство из которых носили характер преходящих. Индекс Маттиса возрастал на 9-42 балла, причем динамика была наиболее яркой у больных с исходно низким качеством жизни (возрастание на 32-124%), по сравнению с теми, у которых качество жизни до операции было высоким (на 7.5-8.3%).

Открытое оперативное вмешательство оказывало существенное влияние на качество жизни больных. Индекс Маттиса значимо возрастал на 20%, 24%, 9% в группах больных с выраженным, умеренным снижением и нормальным качеством жизни, соответственно. Качество жизни больных оперированных после предварительной эмболизации была наиболее высокой (142.3±2.7 балла).

Таким образом, наиболее яркая позитивная динамика качества жизни отмечалась в группе больных, оперированным с применением методики суперселективной эмболизации. Наивысшие средние значения индекса Маттиса получены после удаления предварительно эмболизированной АВМ.

Проанализировано качество жизни больных после радикальной эмболизации АВМ (19 наблюдений), микрохирургического удаления АВМ (19 наблюдений) и микрохирургического удаления АВМ после предшествующей эмболизации (7 наблюдений). Средние значения индекса Маттиса составили 129.8±2.7; 108±6.4; 142.3±2.7 соответственно.

Выводы:

  1. Все современные виды хирургического пособия оказывают положительное влияние на качество жизни больных АВМ головного мозга. Неуправляемая эмболизация негативно влияет на качество жизни больных при крайне низкой радикальности вмешательства. Эмболизация в потоке и магнитном поле должны быть исключены из реестра нейрохирургических операций при АВМ головного мозга.
  2. Оптимальные результаты лечения достигаются при микрохирургическом удалении предварительно эмболизированной АВМ, радикальной суперселективной эмболизации АВМ, тотальном микрохирургическом удалении АВМ.
  3. Комбинированное лечение АВМ головного мозга обеспечивает радикальность и высокое качество жизни больных после операции.