Реконструктивная хирургия артерий каротидного бассейна в условиях нейрохирургической клиники

Усачев Д.Ю., Леменев В.Л., Лубнин А.Ю., Шахнович В.А., Лукшин В.А., Шмигельский А.В.,
Сазонова О.Б., Огурцова А.А., Чурилов М.В.

Институт нейрохирургии им. Акад. Н.Н.Бурденко, РАМН, г.Москва, Россия

 

Цель работы. Определить показания и методы хирургического лечения больных с хронической церебральной ишемией, обусловленной окклюзирующими и стенозирующими поражениями экстра- и интракраниальных отделов сонных артерий.

Материал и методы. С 1999 года на базе НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН выполнено 236 реконструктивных операций у 181 больного с различными вариантами стенозирующих и окклюзирующих поражений сонных артерий в экстра- и интракраниальных отделах. Возраст больных варьировал от 5 до 77 лет, составив в среднем 56 лет. Среди больных преобладали мужчины, составляя 74%, против 26% женщин.

Всем больным проводилось комплексное обследование: осмотр различных специалистов (невропатолог, нейроофтальмолог, отоневролог, нейрохирург), а также проводились инструментальные методы исследования (КТ и МРТ головного мозга, цветное дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография, ЭЭГ, КТ-ангиография, МРТ в сосудистом режиме, селективная церебральная ангиография).

Основными соматическими факторами риска являлись: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, курение и гиперхолистеринемия.

Среди оперированных больных преобладали пациенты с последствиями завершенного ишемического инсульта и с транзиторными ишемическими атаками, составив соответственно 45.3% и 27% среди всех клинических вариантов проявления церебральной ишемии.

Все оперативные вмешательства проводились под общим обезболиванием с интраоперационным динамическим мультимодальным нейромониторингом кровоснабжения, метаболизма и функций головного мозга преимущественно при выполнении операций на каротидном бассейне.

Среди 236 выполненных операций в 180 случаях производились реконструктивные операции на экстракраниальных отделах сонных артериях: различные варианты каротидной эндартерэктомии - в 126 случаях, резекция редрессация ВСА - в 28 случаях, пластика устья НСА в 22 случаях, у 3-х больных резекция и протезирование ВСА и в одном клиническом наблюдении произведено разобщение травматического каротидно-югулярного соустья. При окклюзиях ВСА выполнено 56 операций по созданию экстра-интракраниального анастомоза.

При выполнении 158 реконструкций артерий каротидного бассейна в 29.7% случаях на основном этапе операции использовался операционный микроскоп, а остальные хирургические вмешательства проводились с использованием хирургической лупы. Все операции создания ЭИКМА выполнялись с использованием микроскопа.

Результаты. В послеоперационном периоде у большинства пациентов наблюдалось уменьшение признаков церебральной ишемии. "Хороший" результат зафиксирован в 91.1%. В 4.15% операций результат расценен, как "удовлетворительный" Развитие ОНМК в ближайшем послеоперационном периоде, приводящее к стойкому неврологическому дефициту расценивалось, как "неудовлетворительный" результат (4.15%).

Общее количество ранних послеоперационных осложнений в нашей серии больных составило 6.5% (включая послеоперационную летальность - 0.4%). Среди тяжелых осложнений, связанных с нарушением мозгового кровообращения в послеоперационном периоде, ишемические составили 2.3%, геморрагические 0.4%. Количество раневых осложнений (парезы черепных нервов, гематома п/операционной раны) составило 3.4%.

Выводы.

  1. Комплексное ультразвуковое исследование (транскраниальная допплерография и дуплексное сканирование) является основным методом первичного отбора больных для хирургического лечения стенозирующих и окклюзирующих поражений артерий каротидного бассейна.
  2. Использование КТ-спиральной и МР - ангиографии приобретают все большую значимость в диагностике стенозирующих изменений магистральных артерий головного мозга, а применение селективной церебральной ангиографии безусловно показано в случаях мультифокального поражения брахиоцефальных артерий и необходимости детального исследования передних и задних отделов Виллизиева круга.
  3. Интраоперационное мониторирование позволяет оценивать состояние кровоснабжения и функций головного мозга во время реконструкции артерий каротидного бассейна, определять интраоперационную тактику реконструкции, фиксировать эпизоды церебральной эмболии, контролировать работу установленного при необходимости временного внутрипросветного шунта и адекватность функционирования сосудистого анастомоза непосредственно после восстановления кровотока по сонным артериям.
  4. Применение операционного микроскопа целесообразно во время основного этапа реконструкции сонных артерий.
  5. Реконструктивная хирургия артерий каротидного бассейна является эффективным методом лечения больных с хронической церебральной ишемией.