Факторы риска при хирургическом лечении больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями (ГВМК)

Симанов Ю.В., Тройников В.Г.

Республиканский нейрохирургический центр,
городская клиническая больница №7, г.Ижевск, Россия

 

Введение. До настоящего времени остается высокой летальность при различных методах лечения пациентов с ГВМК. Определение факторов риска неблагоприятных исходов при хирургическом лечении больных позволит более дифференцировано подходить к отбору пациентов к оперативным вмешательствам.

Материал и методы: за последние 7 лет (с 01.01.1996 по 31.12.2002) в Нейрохирургическом центре г.Ижевска оперированы 125 пациентов с ГВМК (119 - с супратенториальными и 6 - с субтенториальными гипертензивными гематомами). Мужчин было 67 (53.6%), женщин - 58 (46.4%). Возраст больных - от 21 до 80 лет.

Всем больным с ГВМК при поступлении выполняли краниографию в 2-х проекциях, КТ или МРТ головного мозга.

При лобарных, латеральных и смешанных гематомах использовали костнопластическую (n=45) или резекционную (n=60) трепанацию черепа, при медиальных инсультах (n=14) - наружное дренирование передних рогов боковых желудочков. Выбор метода оперативного вмешательства определяли у каждого больного индивидуально. Оценивали следующие факторы: тяжесть состояния, уровень сознания, степень дислокационного поражения ствола мозга, сроки с момента заболевания, локализацию и объем внутримозговой гематомы, степень заполнения желудочков мозга свертками крови, величину смещения срединных структур мозга, деформацию базальных цистерн, степень внутренней гидроцефалии.

Оперативное вмешательство в первые сутки после заболевания проведено 69 (55.2%) пациентам, на 1-3 сутки - 35 (28.0%), позднее - 21 (16.8%).

Состояние больных при поступлении было: у 10 - удовлетворительным, у 39 - средней степени тяжести, у 50 - тяжелым, у 25 - крайне тяжелым и у 1 - терминальным. В ясном сознании оперировано 10 больных, в умеренном оглушении - 41, в глубоком оглушении - 42, в сопоре - 20, в коме - 12. Легкое дислокационное поражение верхнестволовых отделов было у 44 пациентов, умеренное - у 38, грубое - у 27, мезенцефально-понтинное - у 8 и понтинно-бульбарное - у 2. Внутрижелудочковое кровоизлияние выявлено у 45 (36.0%) пациентов: 1-й степени - у 10, 2-й степени - у 5, 3-й степени - у 8, полное заполнение желудочков мозга - у 22. Окклюзионная гидроцефалия развилась у 36 (28.8%) больных: 1-й степени - у 23, 2-й степени - у 11, 3-й степени - у 2. Смещение срединных структур головного мозга при супратенториальных кровоизлияниях обнаружено у 117 (93.6%) пациентов: до 3 мм - у 22, на 4-7 мм - у 54, более 8 мм - у 41.

Результаты хирургического лечения: послеоперационная летальность при гипертензивных гематомах составила 18.5%.

Анализ факторов, влияющих на исходы хирургического лечения. Дислокационный синдром (p<0.005). При грубом поражении верхнестволовых отделов мозга полного восстановления неврологических нарушений не происходило. При понтинно-мезенцефальном дислокационном синдроме больные были выписаны в вегетативном состоянии или наступил летальный исход. Степень внутрижелудочкового кровоизлияния (p<0.005). При заполнении свертками крови всех желудочков 48% больных погибли.

Сроки хирургического лечения (p<0.001). Оперативное вмешательство в первые 24 часа после заболевания, снижало летальность и увеличивало количество пациентов с хорошими функциональными исходами. Объем гематомы (p<0.001). Результаты хирургического лечения были лучше при объеме кровоизлияния равном до 70 см3. Тяжесть состояния больных (p<0.001). При крайне тяжелом и терминальном состояниях все пациенты погибли. Уровень сознания (p<0.001). 98% оперированных больных в коматозном состоянии умерли. У 1 пациента был глубокий неврологический дефицит. Смещение срединных структур головного мозга (p<0.001). При смещении срединных структур на 5 мм и более имеющийся при поступлении грубый неврологический дефицит, как правило, не регрессировал. Локализация супратенториального гипертензивного кровоизлияния (p<0.05). Исход заболевания был лучше при лобарных, латеральных гематомах, хуже - при смешанных и медиальных кровоизлияниях. Острая окклюзионная гидроцефалия (p<0.05). При увеличении степени окклюзионной гидроцефалии прогноз заболевания ухудшался. Деформация базальных (p<0.01) и охватывающей цистерн (p<0.05). При сдавлении базальных и охватывающей цистерн у 50% выживших больных сохранялся глубокий неврологический дефицит.

Заключение: анализ факторов при хирургическом лечении больных с ГВМК показал, что наиболее значимыми являются: степень дислокационного поражения ствола мозга, внутрижелудочковое кровоизлияние, объем внутримозговой гематомы, сроки с момента заболевания. Ранние оперативные вмешательства, желательно в первые 24 часа после заболевания, предотвращают развитие грубых изменений в структурах мозга и улучшают исходы заболевания.