Методологические основы топографоанатомического обоснования птерионального доступа к аневризмам средней мозговой артерии

Природов А.В., Добровольский Г.Ф., Ткачёв В.В.

НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского,
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, г.Москва, Россия

 

Топографоанатомические методы исследования лежат в основе разработки новых и усовершенствования ранее известных нейрохирургических доступов, являясь значительным составным элементом методологии научных поисков нейрохирургов.

Для лечения аневризм средней мозговой артерии (СМА) применяют различные доступы: одностороннюю фронтальную, фронтолатерральную, фронтобазальную, бифронтальную или птериональную трепанации черепа в той или иной модификации (Yasargil,1969,1975; Anegava,1987; Fox J.L.1968; Ito,1985; Vorkapic P. et al.,1985; Herose R.C. et all., 1982; Poppen J.L. 1960; Stoodley M.A. 1998; Suzuki J.et all.,1965; Fox J.L.,1983; Aiba T.1975; Крылов В.В. с соавт.1996, 2002 и др.)

Цель работы. Топографоанатомическое обоснование птерионального доступа посредством изучения особенностей и вариантов СМА, структурных элементов основания черепа и мозга, которые располагаются по ходу его осуществления.

Материал и методы. Данному исследованию предшествовала разработка комплекса методических приёмов изготовления и применения блок-препаратов "мозг-основание черепа - шейный отдел позвоночника" с последующей наливкой каротидной системы окрашенным латексом, поэтапной микропрепаровкой, морфометрией и фотографированием различных областей препарата. Блок препараты были изготовлены по следующей методике. После удаления свода черепа при секционном исследовании умерших, причина смерти которых не была связанна с патологией ЦНС, осуществлялось отделение твёрдой мозговой оболочки передней черепной ямки от орбитальных частей лобной кости и решётчатой кости до уровня заднего края сетевидной пластинки. Далее при помощи секционной пилы и долота отсекали лицевой череп и формировали блок-препарат, который включал в свой состав полушария большого мозга, ствол, мозжечок, шейный отдел спинного мозга, структуры основания черепа, шейный отдел позвоночника, Th1,Th2, все артерии каротидной и вертебро-базилярной систем. Пересечённые при выделении блок-препарата внутриорбитальные части глазных артерий лигировали. Следующим этапом исследования было выделение внутренних сонных и начальных отделов позвоночных артерий, в просветы которых устанавливали катетеры с последующим лигированием сосудов. Обе артериальные системы последовательно промывали водой. Далее в просвет артерий вводили окрашенный латекс, под визуальным контролем качества наливки артерий конвекситальной поверхности мозга. После завершения наливки сосуды повторно лигировали. По завершении наливки каротидной и вертебро-базилярной систем блок - препараты фиксировали в 10% растворе формалина. Уже на следующие сутки начинали моделирование птерионального доступа к различным сегментам СМА посредством диссекции крыши цистерны сильвиевой щели. Моделирование доступа очень важно проводить именно в 1-5 сутки после фиксации мозга, когда он ещё остаётся мягким, способным смещаться при различных микроманипуляциях, приближая анатомическую модель к условиям реальной операции. Моделирование доступа проводили с использованием операционного микроскопа Opton OPMI 6,5 DEC с увеличением 4-12 раз, ретракторов, микрохирургического инструментария. В процессе моделирования птерионального доступа проводили поэтапное микрофотографирование и морфометрию сосудистых образований.

Нами было изготовлено и изучено 12 блок препаратов по вышеописанной методике с двух сторон.

Результаты. Проведённое нами морфометрическое исследование показало что, диаметр СМА колеблется от 2-4.5мм. Длина основного ствола СМА была постоянна и составляла 15±2мм. В 20 случаях из 24 основной ствол артерии делился на два и представлял собой бифуркацию. В 3 случаях - трифуркацию. А в одном случае СМА имела рассыпную форму строения и представляла собой скопление множества мелких сосудов отходивших от основного ствола. Вторичные стволы, возникшие после деления основного ствола, имели диаметр от 1 до 2мм и среднюю длину от 11 до 15мм. Проксимально, до деления основного ствола на вторичные от медиальной поверхности СМА отходили лентикуло-стриарные артерии. Их число колебалось от 3 до 10. Диаметр артерий был меньше 0.5см. Также как и большинство авторов, мы выделили три группы лентикуло-стриарных артерий: медиальная, промежуточная и латеральная. Медиальная группа артерий встречалась в 15 случаях из 24. Количество артерий колебалось от 2 до 4. Промежуточная группа встречалась в 16 наблюдениях. Количество артерий колебалось от 2 до 6. Латеральная группа артерий встречалась во всех 24 случаях. Количество артерий колебалось от 1 до 8. В процессе микропрепаровки были идентифицированы височно-полярная, передняя, средняя, задняя височные артерии, угловая, орбито-фронтальная, прецентральная, центральная, передняя и задняя теменные артерии. Наиболее крупная из них являлась угловая артерия. Максимальный диаметр её составил до 1.5мм. Остальные артерии были диаметром до 1мм. Данные полученные в процессе исследования помогли нам подробно изучить варианты и особенности строения СМА, её анатомические взаимоотношения с окружающими структурами, а также особенности её кровоснабжения что, бесспорно, является основой для осуществления наименее травматичного доступа к аневризмам СМА и приводит к улучшению качества операций.

Заключение. Предложенный комплекс топографоанатомичеких методов исследования, позволяет заложить фундамент для моделирования птерионального доступа, обоснования его применения в хирургии артериальных аневризм и включает:

  1. изготовление блок - препарата "мозг-основание черепа - шейный отдел позвоночника";
  2. выделение внутренних сонных и позвоночных артерий;
  3. наливку каротидной и вертебро-базилярной артериальных систем;
  4. поэтапную микропрепаровку и микрофотографирование парацеребральных образований и различных сегментов СМА;
  5. морфометрию сосудистых образований.