Эверсионная эндартерэктомии из сонной артерии

Митрошин Г.Е., Антонов Г.И., Миклашевич Э.Р.

Отделение нейррососудистой хирургии 3 Центрального военного клинического госпиталя им.А.А.Вишневского, г.Красногорск, Московская область, Россия

 

Каротидная эндартерэктомия (КЭА) - наиблее распространенная операция, выполняемая на МАГ. Norman Hertzer отметил, что "некоторые операции, такие как каротидная эндартерэктомия, концептуально просты, однако технически должны выполняться без малейшей ошибки." (цит. по Nicolaides A., 1995). В настоящее время техника хирургических методов коррекции при патологии каротидного бассейна разработана достаточно широко и, по нашему мнению, не предполагает в ближайшее время новых технических приемов. Главная задача состоит в том, чтобы выбрать для конкретного больного оптимальный вариант хирургической тактики. А последнее обстоятельство во многом зависит от возможностей хирургической бригады, технической оснащенности стационара.

В отделении нейрососудистой хирургии 3 ЦВКГ им.А.А.Вишневского с 1996 года выполнено более 400 операций на каротидном бассейне, из них 275 методом эверсии. Техника исполнения подобной операции довольно проста, особенно для пациентов с избыточностью цервикальной части ВСА. При этом от бифуркации ОСА в косом направлении отсекается ВСА, последняя выворачивается с одновременным подтягиванием атеросклеротической бляшки другим пинцетом из сосуда до того момента, пока бляшка не оборвется или сойдет "на нет". В первом случае необходимо подшить интиму во избежанием её заворота и последующего тромбоза артерии. Затем артерия вновь вворачивается и после тщательного промывания и удаления брывков интимы, а порой и медии, вшивается в устье микронитью 6-7\0. Эта техника, по нашему мнению, предпочтительна ввиду легкости выполнения, а также не требует дополнительного расширения устья ВСА с помощью заплат.

У пациентов с бляшкой, не простирающейся высоко во ВСА, но с существенным стенотическим сужением ОСА, эверсионная эндартерэктомия выполняется через ОСА, с отсечением последней ниже бифуркации на 1 см. При этом начальным этапом удаляется бляшка из НСА с целью большей мобилизации бифуркации ОСА. Вторым этапом удаляется бляшка из ВСА и, наконец, выворачивается проксимальный участок ОСА на протяжении до 1 см и ножницами отсекается атеросклеротическая бляшка. В этом отделе ОСА оставшаяся бляшка не подшивается, поскольку она остается по ходу тока крови и не может быть источником эмболии. Естественно здесь исключаются случаи с распадающейся бляшкой, которые требуют стандартного удаления.

При сравнении течения послеоперационных периодов и катамнестических данных в течение 6-ти лет статистически достоверного отличия этих периодов между группами больных, которым выполнена стандартная и эверсионная ЭАЭ не отмечено. Кроме того, даже при пролонгированной бляшке во ВСА (более 2.5 см) мы не отметили каких-либо ограничений в технике выполнения эндартерэктомии. Максимальная длина удаленной бляшки - 3.5 см, что практически, осуществлялось у основания черепа.

В некоторых случаях при несостоятельности коллатерального кровоснабжения по системе виллизиева круга, оперативные вмешательства предполагают использование временного внутрипросветного шунта. В подобной ситуации чрезвычайно важно знать морфологические характеристики атеросклеротической бляшки. При гетерогенной бляшке во время эверсии атероматозные массы вначале удаляются из ВСА, а затем вставляется шунт. При ровной поверхности бляшки шунт проводится через бляшку, которая удаляется на шунте.

Таким образом, эверсионная эндартерэктомия может осуществляться у всей категории больных со стенотическими поражениями каротидного бассейна без ограничений длины поражения магистрального сосудистого русла.