Хирургия нетравматических внтуричерепными кровоизлияний (НВЧК) в остром периоде заболевания

Крылов В.В.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г.Москва, Россия

 

Эффективность оказания хирургической помощи больным с НВЧК напрямую зависит от внедрения современных методов диагностики и лечения больных с инсультом в практику здравоохранения.

Целью исследования явилось проведение анализа результатов хирургического лечения НВЧК в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Материал и методы. За последние 9 лет (с 01.01.1995 по 31.12.2003г.) из стационаров г. Москвы НИИ СП им. Н.В. Склифосовского было переведено 2648 (33%) больных. Всем больным проведено комплексное клинико-инструментальное исследование, включая церебральную ангиографию и КТ головного мозга, транскраниальную допплерографию, электроэнцефалографию (ЭЭГ) и регистрацию акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП).

По поводу разрыва аневризм головного мозга за этот период времени оперировано 1093 больных. Все вмешателсьтва выполнены с использованием микроскопа (ув. 8-20 раз). В связи с разрывом артериовенозных мальформаций с 1997 по 2003г. оперировано 97 больных - значительной части из них применен эндоваскулярный метод лечения. По поводу гипертензивных внутримозговых гематом с 1997 по 2003гг. оперировано 178 больных. У ряда больных во время операции и в раннем послеоперационном периоде для коррекции внутричерепной гипертензии проводили мониторинг внутричерепного давления.

Результаты. Определение факторов риска развития неблагоприятных исходов после разрыва аневризм в остром периоде кровоизлияния (сроки заболевания, тяжесть состояния, интенсивность базального кровоизлияния, наличие и выраженность сосудистого спазма и ишемии мозга, наличие и локализация внутримозговой гематомы и внутрижелудочкового кровоизлияния, степень выраженности дислокационного и окклюзионно-гидроцефального синдромов), позволило значительно снизить послеоперационную летальность - с 22 % в 1995 до 8 % в 2003г. Большое значение придавалось также разработке хирургического доступа в зависимости от количества и анатомических особенностей аневризм, а также последовательности выделения анатомических структур во время вмешательства. Внедрение метода тромболизиса при массивном базальном кровоизлиянии и гемотампонаде желудочков позволили предотвращать развитие или купировать в ранние сроки заболевания развитие острого окклюзионного синдрома.

Комбинированное использование открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении артериовенозных мальформаций позволяли добиться хороших исходов в большинстве наблюдений.

Разработка хирургической тактики при инсульте на основании оценки тяжести состояния, определения локализации и объема гематомы, степени дислокационного синдрома, а также активное внедрение метода тромболизиса, привели к снижению послеоперационной летальности с 50% в 1997 г. до 23% в 2003 г.

Улучшению исходов способствовали также разработка и активное внедрение принципов интенсивной терапии в отделении нейрореанимации на основании методов нейромониторинга. Особое значение придавалось оценке прямого определения внутричерепного давления, степени выраженности изменений на ЭЭГ и при регистрации АСВП.

Заключение. Улучшение результатов хирургического лечения больных с НВЧК в остром периоде заболевания стало возможным благодаря:

  1. активной разработке тактики хирургии аневризм в остром периоде кровоизлияния и внедрению принципов микрохирургии аневризм,
  2. изучению особенностей патофизиологии и патоморфологии осложнений острого периода заболеваний - сосудистого спазма, ишемии мозга,
  3. дислокационно-окклюзионного синдрома,
  4. рациональному сочетанию различных хирургических методов лечения - открытого и эндоваскулярного - в лечении аневризм и артериовенозных мальформаций,
  5. внедрению малоинвазивного метода лечения гипертензивных гематом - тромболизиса и аспирации жидкой крови,
  6. коррекции интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде на основании методов нейромониторинга.