Хирургическое лечение неразорвавшихся интракраниальных аневризм

Колотвинов В.С., Сакович В.П., Герасимов М.В., Лебедева Е.Р.

Уральский межтерриториальный нейрохирургический центр имени проф. Д.Г.Шефера, СООД, г. Екатеринбург, Россия

 

Цереброваскулярные заболевания занимают третье место в структуре смертности в индустриальных странах. Из общего количества смертей вследствие цереброваскулярных заболеваний примерно четверть приходится на САК. Частота САК варьирует от 6 до 19.4 случаев на 100 000 населения в год. В 80-90% случаев причиной нетравматического САК является разрыв интракраниальных аневризм. Аневризматическое САК, как правило, происходит у лиц трудоспособного возраста (40 - 50 лет). Несмотря на достижения хирургического и консервативного лечения около 50% пациентов погибают от первичного кровоизлияния или вследствие ранних осложнений. Всё вышеизложенное обусловливает большую экономическую и социальную значимость данного заболевания.

Хирургическое лечение интракраниальных аневризм в различные периоды внутричерепной геморрагии несёт в себе достаточно большой риск развития интраоперационных и послеоперационных осложнений. Хирургия неразорвавшихся аневризм сочетается со сравнительно более низким риском развития осложнений и более низким уровнем послеоперационной летальности. Однако группа неразорвавшихся аневризм не однородна, и её можно разделить ещё на три подгруппы. Первая подгруппа это аневризмы, которые могут проявляться различными симптомами: псевдотуморозное течение, когда в клинической картине заболевания доминирует очаговая и/или общемозговая симптоматика, связанная с объёмным поражением головного мозга; ишемическое течение, когда заболевание проявляется ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, связанного с эмболизацией дистальных ветвей несущего аневризму сосуда или стенозированием его телом аневризмы. Вторая подгруппа - асимптомные аневризмы. Это аневризмы, выявленные совместно с аневризмами, вызвавшими интракраниальное кровоизлияние или другую симптоматику при множественной аневризматической патологии или аневризмы, выявленные активно у пациентов с высоким риском развития данной патологии. Интракраниальные аневризмы, являющиеся диагностической находкой и выявленные случайно при обследовании пациентов по поводу других заболевай головного мозга, составляют третью подгруппу.

В период с 1995 года по 2003 год в клинике было выявлено 82 неразорвавшиеся аневризмы у 69 пациентов. Аневризмы, проявившиеся различными неврологическими симптомами, диагностированы у 31 пациента, асимптомные аневризмы были выявлены у 37 пациентов, причём у 33 эти аневризмы были выявлены при множественной патологии, а 4 пациента имели высокий семейный риск аневризмоносительства. У 8 пациентов аневризмы являлись диагностической находкой.

Оперативное лечение проведено 63 пациентам. 25 операций было выполнено по поводу аневризм, имеющих различные варианты клинических проявлений. Отказ от оперативного лечения в 6 наблюдениях был связан с гигантскими размерами, особенностями строения Вилизиевого круга и невозможностью проведения как клипирования, так и трепинга несущей артерии, полным тромбированием и кальцинацией аневризм при гигантских размерах. Шейки 19 аневризм были клипированы, в 6 наблюдениях был выполнен трепинг несущего сосуда с созданием экстра-интракраниального анастомоза в 2 случаях и 2 интра-интракраниальных анастомозов в 1 наблюдении.

В серии пациентов с асимптомными аневризмами 38 операций было выполнено у 33 больных с множественными аневризмами, которых всего было 73. У 29 пациентов было по 2 аневризмы, у 3 - по 3 и у 1 пациента было 6 аневризм. Из 40 асимптомных аневризм 25 было клипировано, 15 укутано свободным мышечным лоскутом в связи с небольшими размерами. 4 пациента были оперированы по поводу одиночных аневризм, выявленных при скринировании семейных наблюдений, шейки аневризм были клипированы. Все пациенты были оперированы с использованием птерионального "keyhole" доступа.

Из 8 пациентов со случайно выявленными одиночными аневризмами 1 отказался от предложенного оперативного лечения. Шейки 7 аневризм были клипированы с использованием птерионального "keyhole" доступа.

Результаты хирургического лечения оценены с использованием Шкалы Исходов Глазго (Glasgow Outcome Scale). Отличный или хороший клинический результат был достигнут в 97.1% случаев. Удовлетворительный результат, сопровождавшийся развитием стойкого неврологического дефицита, наблюдался у 2 пациентов (2.9%) с гигантскими аневризмами, имевшими клинические проявления дооперационно.