Анализ результатов удаления осложненых спонтаных внутримозговых гематом с использованием фибринолитиков

Елфимов А. В., Ключевский В. В., Филиппов И.В.

Кафедра нервных болезней с курсом нейрохирургии; кафедра нормальной физиологии; кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ государственной медицинской академии, г.Ярославль, Россия

 

Спонтанные внутримозговые гематомы (СВМГ) в большинстве случаев являются заключительной стадией течения гипертонической болезни. Консервативное лечение осложненного течения СВМГ прорывом крови в желудочки мозга, в особенности с явлениями гемотампонады, лишают пациентов шанса на выживание. Прорыв крови в III, IV желудочки сопровождается аспирационной и рефлекторной пневмонией, патологическими сосудистыми реакциями, значительно ухудшающими прогноз. Вполне закономерным является положение о ранних операциях у больных с прорывом крови в желудочки мозга. Удаление внутрижелудочкового компонента гематомы является сложным и травматичным этапом, определяет высокую послеоперационную летальность, ставит под сомнение целесообразность самой операции. Таким образом, вопрос о целесообразности операции в подобном случае является дискутабельным.

Цель работы. Оценка эффективности удаления СВМГ с последующим локальным фибринолизом у пациентов с прорывом крови в желудочки мозга.

Материалы и методы. Больные со СВМГ оперированы двумя способами: I группа - стереотаксически (9 пациентов), II группа - традиционным пункционным методом (10 пациентов). Для стереотаксического удаления СВМГ использовали манипулятор "ОРЕОЛ", ИМЧ РАН Санкт-Петербурга. Предоперационные расчеты производили с диагональным РКТ локализатором ИМЧ РАН Санкт-Петербурга на спиральном компьютерном томографе "Sytec SRi", фирмы "General Electrik". Пункционное, традиционное удаление СВМГ, выполняли после проведения расчетов на основании РКТ. Объем гематомы, в том числе внутрижелудочкового компонента, определяли по общепринятой формуле. Для удаления гематомы использовали иглу Баклунда, заканчивая операцию наружным дренированием с последующим многократным локальным фибринолизом остатков гематомы. Сроки операций - от 6 до 12 дней с момента возникновения СВМГ. В 14 случаях гематома располагалась в правом полушарии, в 5 - в левом. У 2 пациентов наблюдалась тотальная гемотампонада желудочков. Глубину угнетения сознания оценивали по Шкале Ком Глазго (в обеих группах сумма баллов составила от 10 до 8). Показанием к стереотаксической аспирации являлись: стабильное состояние в процессе предоперационной подготовки и объем СВМГ менее 60 мл. Латеральные гематомы объемом более 60 мл и нарастание компрессии мозга, оперированы традиционным пункционным методом. Не менее решающее значение в выборе оперативного вмешательства имел риск анестезиологического пособия. У всех пациентов на момент операции была бронхопневмония, признаки развития окклюзионной гидроцефалии. Одна больная оперирована в остром периоде инфаркта миокарда, одна - в фазе декомпенсированного, впервые выявленного инсулинопотребного сахарного диабета.

Результаты. В ходе операций гематомы удалялись субтотально. В последующие дни проводился РКТ контроль, оценивался объем оставшейся гематомы. Далее на протяжении 1-3 дней в остатки гематомы, сообщающейся с внутрижелудочковым компонентом, вводился раствор Стрептокиназы, 15 тыс. Ед. Ни в одном случае это не привело к развитию повторного кровоизлияния. В I группе двое пациентов (23%) умерли в течение 1 месяца после операции; 7 выжило, трое из них полностью обслуживают себя сами. Во II группе после операции умерло 3 пациента (30%), выжило 7. Состояние 3 из них - удовлетворительное, четверо нуждаются в посторонней помощи. Регресс очаговой симптоматики был более длителен у пациентов с правосторонней локализацией гематом.

Обсуждение. Использование Стрептокиназы в послеоперационном периоде осложненных СВМГ, приводит к быстрой санации желудочковой системы, в том числе III и IV желудочков, предупреждает развитие окклюзионной гидроцефалии. У пациентов с небольшими гематомами, прорвавшимися в желудочки мозга, стереотаксическая методика наиболее предпочтительна. В то - же время стереотаксическое тотальное удаление гематом объемом свыше 60 мл представляется проблематичным, в 1 случае закончилось рецидивом гематомы в ближайшие часы после операции, после краниотомии пациент умер. Во второй группе у 2х оперированных больных через несколько часов возникли повторные СВМГ, что также явилось причиной летальных исходов. Следует отметить простоту эксплуатации, высокую надежность и точность наведения стереотаксического манипулятора "ОРЕОЛ", в том числе и в ургентной нейрохирургии.

Альтернативой стереотаксическому методу может быть обычная пункционная аспирация СВМГ с наружным дренированием и последующим локальным фибринолизом. Показаниями для этого являются большие гематомы смешанной локализации на фоне отрицательной динамики.

Исходя из анализа представленных результатов оперативного лечения пациентов со СВМГ, осложненных прорывом крови в желудочки мозга, можно сделать следующий вывод: в случае отсутствия эндоскопического и стереотаксического оборудования вполне оправдан традиционный пункционный метод удаления гематом в сочетании с многократным локальным фибринолизом. Результаты этих операций выглядят вполне обнадеживающими.