Применение видеоэндоскопической техники для оптимизации лечения больных с внутримозговыми гематомами нетравматического происхождения

Долженко Д.А.

Краевая клиническая больница, г. Барнаул, Россия

 

Особая медико-социальная значимость геморрагического инсульта обусловлена высокой летальностью (от 50% до 90%) и инвалидизацией среди выживших больных. Только в 20% случаев происходит восстановление утраченных функций и возвращение к прежнему образу жизни. Возможности хирургической коррекции при внутримозговых кровоизлияниях остаются довольно скромными и, тем не менее, это один из основных методов их лечения. Массивные геморрагии с прорывом в желудочковую систему уже в ранние сроки осложняются острым нарушением циркуляции ликвора приводящим к супра- или субтенториальному вклинению.

Лечебные мероприятия должны быть направлены на:

Оперируются больные при ухудшении состояния, развитии дислокационного синдрома, смещении срединных структур мозга на 6 мм и более. Противопоказанием к операции считается кома с грубыми симптомами повреждения ствола мозга и множественными очагами кровоизлияний.

Методы удаления внутримозговых гематом нетравматического происхождения можно разделить на три группы:

  1. Открытая традиционная краниотомия. Метод травматичен и послеоперационная летальность доходит до 80%.
  2. Пункционно-стереотаксический метод в сочетании с локальным фибринолизом малоинвазивен, но проводится без визуального контроля и растянут по времени на 2-3 суток, в то время когда необходимо быстрое устранение дислокационного синдрома. Наружное дренирование переднего рога бокового желудочка при "нетронутой" гематоме не устраняет разобщенности желудочков, а, следовательно, дислокационный синдром и окклюзию ликворных путей.
  3. Малоинвазивная хирургия с использованием различной оптической аппаратуры, дающей освещение, увеличение, боковой обзор (бинокулярная лупа, микроскоп, эндоскоп).

При операциях с эндовидеомониторингом проводится костно - пластическая трепанация черепа с рассечением участка коры длиною 2-2.5 см. При минимальной тракции вещества мозга проникают в полость гематомы. После удаления жидкой крови и неоднократного промывания, создается достаточное пространство для введения ригидного диагностического эндоскопа. Дальнейшее удаление внутримозговой гематомы осуществляется под эндовидеоконтролем микроинструментами, вводимыми соосно с направлением движения эндоскопа. Эндовидеоконтроль создает возможность детально и последовательно провести осмотр полости и удалить центрально, а также пристеночно расположенные, не фиксированные сгустки крови, в том числе не попадающие в прямое поле видимости. Плотно фиксированные пристеночные сгустки крови оставляются из-за опасности возникновения повторного кровотечения. При медиально и смешанно расположенных кровоизлияниях на последнем этапе операции после тщательного гемостаза перфорируется стенка бокового желудочка на протяжении 7-9 мм для того, чтобы током ликвора "отмывались" оставленные пристеночные фиксированные сгустки крови. Если диагностцируется прорыв крови в желудочки мозга, последняя удаляется как из бокового, так и через межжелудочковое отверстие из III желудочка. Убедившись в поступлении цереброспинальной жидкости в полость гематомы, в последнюю вводится силиконовая дренажная трубка диаметром 4 мм. В послеоперационном периоде выведение 250-300 мл ликвора в сутки приводит к нормализации внутричерепного давления, ликвидации дислокационного синдрома и окклюзии ликворных путей, санации цереброспинальной жидкости, полному "отмыванию" пристеночно расположенных сгустков крови и восстановлению нормального ликворотока. Дренаж удаляется по мере санации ликвора на 2-3 сутки.

Прооперирован 51 пациент с эндовидеомониторингом и у 63 проводилась традиционная энцефалотомия. У пациентов, оперированных с эндовидеомониторингом, в 100% случаев удалось сохранить герметичность черепа. В то же время у 35% больных, перенесших традиционную краниотомию, операция заканчивалась декомпрессией. Количество выживших больных, оперированных с эндовидеомониторингом было также достоверно большим 62% и 44% (р < 0.01). В позднем послеоперационном периоде в группе больных, оперированных с применением видеоэндоскопии, 43.3% пациентов вернулись к прежней трудовой деятельности, а в группе сравнения - 31%.

Положительный результат достигается за счет малой травматичности самого вмешательства, направленного на удаление гематомы, создание оттока цереброспинальной жидкости через соустье между желудочковой системой, полостью гематомы и наружным пространством. Все манипуляции, осуществляемые хирургом в глубине мозга, визуализируются и документируются благодаря эндовидеомониторингу.