Факторы риска при хирургическом лечении гипертензивных кровоизлияний субтенториальной локализации

Дашьян В.Г.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского,
кафедра нейрохирургии Московского государственного медико-стоматологического университета, г.Москва, Россия

 

Гематомы мозжечка и ствола мозга относятся к наиболее тяжело протекающим типам кровоизлияний гипертензивной этиологии. Летальность в данной группе больных значительна, однако, у части из них хирургическое вмешательство позволяет добиваться положительных результатов.

Целью исследования явился анализ результатов хирургического лечения больных с гипертензивными кровоизлияниями субтенториальной локализации.

Материал и методы. Проведен анализ операций у 20 больных - у 19 имелось кровоизлияние в мозжечок, у 1 - в ствол мозга. Мужчин было 14, женщин - 6. Возраст больных колебался от 37 до 72 лет. У 4 пациентов сознание было ясным, у 11 угнетено до оглушения, у 3 - до сопора, у 2 - до комы. Мозжечковая симптоматика выявлена у 11 больных, пирамидная - у 14, дислокационная - у 16. У всех больных кровоизлияние верифицировано с помощью КТ головного мозга. Объем гематом колебался от 5 до 30 см. куб. У 12 (60%) больных имелось вентрикулярное кровоизлияние. Смещение IV желудочка выявлено у 13 больных, деформация обходной цистерны - у 15, окклюзионная гидроцефалия - у 16 (80%).

Показанием к операции являлись сдавление ствола мозга и развитие окклюзионной гидроцефалии. В первые сутки оперировано 7 больных, на 2 сутки - 6, на 3 - один, на 4-8 - 5, на 14 - один пациент. Удаление гематомы путем краниотомии выполнено 14 больным, путем локального фибринолиза - 2. Только дренирование желудочков произведено 4 больным, находившимся в крайне тяжелом состоянии или при небольшой внутримозговой гематоме и гемотампонаде IV желудочка. Продолжительность наружного дренирования желудочков составила 3-8 суток. Повторные кровоизлияния отмечены у 2 пациентов.

Результаты. Полное выздоровление отмечено у 6 больных, умеренная инвалидизация - у 3 пациентов, 11 больных умерли (55%).

Выявлена зависимость результатов хирургического лечения от степени нарушения сознания (p<0.01). Умерли 6 из 11 пациентов с нарушением сознания до оглушении, 2 из 3 с нарушением сознания до сопора и все больные с угнетением сознания до комы (2). Из 4 больных, находившихся в ясном сознании, 1 пациент погиб вследствие повторного кровоизлияния. Объем ВМГ не влиял на результаты лечения (p>0.05). Среди больных с гематомой менее 10 см. куб. неблагоприятный исход отмечен у 1 из 3, с гематомой 11-15 см. куб. - у всех 3 больных, 16-20 см. куб. - у 4 из 7, более 20 см. куб. - у 3 из 7.

Гидроцефалия возникла при гемотампонаде или сдавлении IV желудочка. Наличие вентрикулярного кровоизлияния и развитие окклюзионной гидроцефалии явились прогностически неблагоприятными факторами. Погибли 8 из 12 больных с вентрикулярным кровоизлиянием и 3 из 8 - без него. Из 16 пациентов с окклюзионной гидроцефалией погибли 10, из 4 без гидроцефалии - один. Не выявлено зависимости частоты летальных исходов от сроков вмешательства, наличия деформации обходной цистерны и дислокации IV желудочка. Из 14 больных, которым проводили краниотомию, умерли 8. Из 6 пациентов перенесших дренирование желудочков или гематомы погибли 3.

Заключение. Факторами риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении субтенториальных гипертензивных кровоизлияний являются нарушение сознания до сопора и комы, наличие вентрикулярного кровоизлияния и окклюзионной гидроцефалии.

При кровоизлиянии в заднюю черепную ямку возможно использование метода локального фибринолиза в сочетании с вентрикулярным дренированием или без него.