Минимально инвазивный метод хирургического лечения нетравматических внутричерепных кровоизлияний

Эвалдас Чяснулис

Нейрохирургическая клиника Университетская больница г. Цюрих, Цюрих, Швейцария

 

Введение. Летальность и инвалидизация после нетравматических внутричерепных кровоизлияний являются самыми большими среди всех типов инсульта. Стандартизация лечения этого заболевания до сих пор противоречива, так как еще отсутствуют результаты больших проспективных рандомизированных исследований. Отбор кандидатов для классического хирургического лечения остается одном из важнейших факторов успешного лечения. С другой стороны, первый положительный опыт применения интраоперационной визуализации реального времени в методах минимально инвазивного хирургического лечения глубоких медиальных кровоизлияний может поменять сложившее се скептическое мнение в отношении операбильности этих заболеваний.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов больных медиальными нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями, снижение летальности и повышение уровня социальной адаптации больных в отдаленном периоде после минимально инвазивного лечения при применении интраоперативной магниторезонансовой визуализации реального времени.

Материал и методы. Работа основана на анализе данных лечения 108 пациента, проходившего лечение в нейрохирургической клинике по поводу нетравматического внутричерепного кровоизлияния. Были оценены начало и ход болезни, состояние сознания при поступлении и длительность комы, зрачковые симптомы, возраст пациентов и нейрорентгенологическая симптоматика. Для оценки исхода больные с латеральными и медиальными гематомами оценивались отдельно. Сравнивались методы консервативного лечения, классическая краниотомия с удалением гематомы, а также минимально инвазивная хирургическая техника (стереотактическая аспирация гематомы с применением интраоперативного магнитно-ядерного резонанса с интегрированной нейронавигационной системой. Исход оценивался после 6 месяцев по шкале GOS (Glasgow Outcome Scale).

Результаты Основными причинами внутричерепного кровоизлияния были гипертоническая болезнь (66%) и нарушение функции свертывания крови (13%). Средний возраст больных составлял 57.6 лет. 34 больные лечились консервативно, а для 74 пациентов применялось хирургическое лечение. У 45% больных были найдены латеральные, а у 55% - медиальные кровоизлияния. 48 пациентов были оперированы путем классической краниотомии и открытого удаления внутримозговой гематомы. Для 26 больных была произведена стереотактическая аспирация гематомы при помощи интраоперационной магнитно-ядерной томографии с интегрированной нейронавигационной системой. В большинстве случаев оперировались пациенты с угнетением сознания, зрачковыми симптомами и рентгенологическими признаками эффекта смещения.

Отдельно анализировалась группа больных с медиальными кровоизлияниями, которые или лечились консервативно или были оперированы выше указанными методами. Радикальность удаления гематомы была примерно одинакова в обоих группах хирургического лечения, также не наблюдалось послеоперационных кровоизлияний. Летальность в группе консервативного лечения составляла 56%, среди больных, оперированных путем краниотомии, умерло 47%. В группе стереотактической аспирации не наблюдались смертельного или вегетативного исходов. 34.6% пациентов, оперированных стереотактическим методом, после 6 месяцев были в состоянии сами себя обслуживать.

Выводы

  1. Консервативное лечение медиальных нетравматических внутричерепных кровоизлияний наиболее эффективна при гематомах до 30 мл. Гематомы больше чем 30 мл должны удаляться в первые сутки с начала неврологической симптоматики. При медиальной локализации кровоизлияния преимущество отдается минимально инвазивным методам.
  2. Применение интраоперационной магнитно-ядерной томографии для контроля стереотактической аспирации медиальных кровоизлияний снижает летальность и улучшает отдаленные результаты лечения.
  3. В интраоперационный магнитно-ядерный томограф интегрирована система нейронавигации реального времени помогает выбрать оптимальную траекторию введения канюллы и обеспечивает оптимальную контроль степени аспирации гематомы.