Эндоваскулярное лечение аневризм сосудов вертебро-базилярного бассейна

Бочаров А.В., Яковлев С.Б., Бухарин Е.Ю. Арустамян С.Р.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, г.Москва, Россия

 

Прямое хирургическое вмешательство на аневризмах базилярной артерии сопряжено с длительным и травматичным доступом. В ряде случаев аневризмы этой локализации недоступны для клипирования. В то же время, в большинстве случаев, удается надежно окклюзировать аневризму эндоваскулярным методом.

Материал и методы. Прооперировано 28 больных с аневризмами сосудов вертебро-базилярного бассейна (ВББ) в возрасте от 7 до 66 лет. Небольшие и крупные аневризмы были верифицированы у 21 больного, гигантские - у 7. Аневризмы небольших и крупных размеров проявлялись субарахноидальными кровоизлияниями (САК), больные были оперированы в сроки от 3 суток до 2 мес. после САК (Hunt-Hess I-III). Гигантские аневризмы характеризовались псевдотуморозным течением.

Распределение аневризм по локализации было следующим: развилка базилярной артерии - 18, между устьями задней мозговой и верхней мозжечковой артерий - 2, позвоночная артерия (ПА) - 3, область слияния позвоночных артерий - проксимальные отделы базилярной артерии - 3, средние отделы базилярной артерии - 2. Размеры аневризм варьировали от 3 до 45 мм. Выполнить реконструктивные операции удалось во всех случаях аневризм небольших и крупных размеров. Катетеризация аневризмы осуществлялась микрокатетерами Vasco 10, 14, 18. Для окклюзии ее полости использовались микроспирали MDS (Balt, France) с диаметром витка от 3 до 15 мм.

У всех больных с гигантскими аневризмами выполнялись окклюзии позвоночных артерий (деконструктивные операции) с помощью баллон-катетера MABD TE и BAL0-3 (Balt, France) с использованием временного функционального окклюзионного теста. Операции проводились под нейролептаналгезией и системной гепаринизацией.

Результаты и обсуждение. Реконструктивные операции выполнены у 21 больного, при этом полная окклюзия аневризмы достигнута у 17 больных. В 4 случаях имелось остаточное контрастирование пришеечного участка аневризмы. Осложнений во время операций не было.

В раннем послеоперационном периоде отмечено осложнение у 1 больного в виде развития на третьи сутки после операции тромбоза задней мозговой артерии с развитием грубого очагового неврологического синдрома.

Отдаленные результаты прослежены у 10 больных в сроки от 6 до 12 месяцев. В трех случаях выявлено увеличение размеров функционирующей части аневризм из-за смещения витков спиралей с сторону дна аневризмы. В двух из них добавлялись микроспирали, в одном была выключена доминантная позвоночная артерия. Рецидивов САК не было.

Деконструктивные операции выполнены у 7 больных. Во всех случаях аневризмы были гигантских размеров (более 30 мм) и не имели выраженной шейки. В 5 случаях была выполнена окклюзия доминантной позвоночной артерии. В 2 случаях - окклюзия обеих позвоночных артерий. В обоих случаях аневризмы располагались в области слияния позвоночных артерий и вызывали грубую компрессию ствола мозга. Следует отметить, что аневризмы этой локализации наиболее сложны для лечения. В ходе манипуляции баллоном всегда необходимо сохранять свободным устье задней нижней мозжечковой артерии, а участок расположенный между ним и аневризмой, как правило, имеет небольшую протяженность, что не позволяет надежно зафиксировать баллон на этом участке. Но даже при наиболее благоприятном стечении обстоятельств перекрытие одной из позвоночных артерий не приводит к желаемому результату из-за сохраняющегося прямого кровотока из противоположной ПА. Выключение обеих ПА является ответственным шагом, предполагающим наличие хорошо развитых задних соединительных артерий. В обоих случаях после двухсторонней окклюзии ПА имело место тяжелое течение послеоперационного периода с нарастанием бульбарных расстройств. В 1 случае в течении 2 мес. удалось достичь стабилизации неврологического расстройств с последующим полным клиническим выздоровлением больной через 6 мес. В 1 случае наступил летальный исход из-за нарастающих грубых дисциркуляторных сосудистых расстройств в стволе мозга на 4 сутки после операции.

Выводы:

  1. Эндоваскулярный метод является методом выбора в лечении аневризм сосудов ВББ.
  2. Малотравматичность реконструктивных операций, короткий реабилитационный период и высокая эффективность дают значительные преимущества перед прямыми хирургическими вмешательствами у больных с небольшими и крупными аневризмами, имеющими хорошо выраженную шейку, особенно в остром периоде САК.
  3. Эндовазальное лечение гигантских аневризм до настоящего времени представляет собой большие трудности из-за высокого риска развития неврологических расстройств при использовании деконструктивных видов операций. Значительно улучшить результаты лечения больных этой категории в перспективе возможно за счет внедрения в клиническую практику стентов для интракраниальных сосудов и широкопросветных экстра- интракраниальных сосудистых анастомозов.