Особенности гемостаза при эндоскопическом транссфеноидальном удалении опухолей гипофиза

Полежаев А.В., Черебилло В.Ю., Гофман В.Р., Мануковский В.А.

Клиника нейрохирургии Военно-медицинской академии, г.Санкт-Петербург, Россия

 

В настоящее время перспективным направлением в ринохирургии опухолей гипофиза является развитие минимально инвазивной хирургической техники на основе применения эндоскопического видеомониторинга, обеспечивающего уменьшение как объёма доступа, так и травматичности вмешательства с сохранением его радикальности. При использовании эндовидеомониторинга становятся возможными осмотр и манипуляции на структурах, расположенных за пределами прямой видимости, а также получение увеличенного изображения анатомических структур без нарушения их микротопографии. Тем не менее, увеличение радикальности оперативного пособия сопровождается необходимостью достижения более эффективной остановки кровотечения с использованием современного оборудования и гемостатиков.

В клинике нейрохирургии ВМедА за период с 1997 по 2003 год оперирован 421 больной с опухолями гипофиза. Использовался эндоскопический транссфеноидальный доступ. Можно выделить три основных способа выполнения гемостаза в условиях узкого и длинного операционного канала:

  1. - метод диатермокоагуляции (биполярная и плазменная коагуляция Soring (Германия), монополярная коагуляция Cusa Excell (США));
  2. - химическая коагуляция (3% раствор перекиси водорода, капрофер);
  3. - использование современных рассасывающихся гемостатических материалов (TahoKomb, Surgicel, Spongostan, Liostip).

Необходимо отметить, что на разных этапах оперативного вмешательства следует применять определенные средства гемостаза.

Так, во время выполнения транссептального доступа к турецкому седлу и вскрытия клиновидной пазухи при диффузном капиллярном кровотечении наиболее целесообразно использование турунд с 3% перекисью водорода, а при локальном кровотечении из мелких артерий - диатермокоагуляции Soring.

Как правило, на этапе трепанации дна турецкого седла и вскрытия твердой мозговой оболочки кровотечение небольшое, и наиболее эффективным является использование 3% перекиси водорода.

Во время удаления опухолевой ткани с помощью отсоса и гипофизарных кюреток при небольшом паренхиматозном кровотечении наилучший эффект достигается либо с помощью сухих турунд, либо 3% перекиси водорода. Если структура опухоли плотная и удаление осуществляется ультразвуковым дезинтегратором Cusa Excell, то показана монополярная коагуляция, подводимая к наконечнику аспиратора.

Наиболее важен окончательный гемостаз после удаления опухоли. В случае крупных образований, имеющих выраженный супра-, ретроселлярный рост, кровоизлияние в ложе удаленной опухоли в раннем послеоперационном периоде может привести к фатальным осложнениям. Вот почему операция не может быть закончена, если не будет уверенности хирурга в надежности гемостаза.

Для этой цели считаем наиболее эффективным использование препаратов из окисленной регенерированной целлюлозы Surgicel и Тахокомба, представляющего собой пластину коллагена, покрытую компонентами фибринового клея (тромбин, фибриноген, апротинин). Фрагменты Surgicel помещают в полость удаленной опухоли, а после достижения гемостаза внутри ложа вводят несколько кусочков Тахокомба, которые плотно прижимают клеящейся поверхностью к зоне дефекта с экспозицией 3-5 минут. Необходимо отметить, что использование пластины Тахокомб обязательно в случае имеющейся интраоперационной ликвореи, так как кроме кровоостанавливающего эффекта дополнительно производится герметизация ликворного хода. При интенсивном кровотечении из ложа удаленной опухоли рекомендуется использование турунд, смоченных в растворе капрофера и введенных в полость на 5-7 минут.

Таким образом, в настоящее время в клинике нейрохирургии ВМедА имеется достаточно большой арсенал современных способов достижения гемостаза. Правильное использование материалов и методик позволяет выполнить остановку кровотечения интраоперационно и максимально снизить вероятность кровоизлияния в ложе удаленной опухоли в раннем послеоперационном периоде.