Интраартериальная химиотерапия опухлей мозга в условиях временного прорыва гемато-энцефалического барьера

Кобяков Г.Л., Лубнин А.Ю., Яковлев С.Б., Бухарин Е.Ю., Исраелян Л.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН, г.Москва, Россия

 

Химиотерапия в настоящее время является третьим и наименее развитым направлением, наряду с хирургией и лучевой терапией, у больных с опухолями головного мозга из-за относительной непроницаемости гемато-энцефалического барьера (ГЭБ) для химиопрепаратов, так как все цитостатики являются высокомолекулярными соединениями, имеющими заряд в растворенном состоянии. Определенные перспективы в этом направлении открывает возможность временного открытия ГЭБ в условиях осмотического удара.

Цель работы: На основании клинического опыта проведения временного прорыва ГЭБ с последующей интраартериальной химиотерапией у больных с опухолями головного мозга (первичными лимфомами ЦНС) оценить эффективность этой терапии.

Материал и методы: Интраартериальная химиотерапия на фоне временного открытия ГЭБ была проведена в 15 процедурах у 10 больных с гистологически верифицированными (по данным СТБ) первичными лимфомами головного мозга. У 1 больного было проведено 3 процедуры, у 3 по две и у 6 по одной. Осмотическое открытие ГЭБ достигалось быстрой (в течение 3.5 мин) интраартериальной инфузией теплого раствора осмотического диуретика (маннитол 400 мл 15% раствора). У всех больных процедура была проведена в условиях общей анестезии, интубации трахеи и ИВЛ кислородно-воздушной смесью в режиме нормовентиляции. Мониторинг включал в себя: ЭКГ в 3х отведениях, АД инвазивно (катетер в лучевой артерии), пульсовая оксиметрия, капнография, эзофагеальная температура. Процедуру химиотерапии начинали с в/в инфузии раствора циклофосфана в дозе 200 мг/м2 поверхности тела, которую начинали за 30 - 40 минут до открытия ГЭБ. Через 5-10 минут после гиперосмолярного удара маннитом по катетеру, установленному выше отхождения офтальмической артерии от внутренней сонной, струйно в течени 10 мниут вводился метатрексат в дозе 1г/м2, в среднем - 1.5-2 г. Никаких изменений гемодинамики на фоне введения этих химиопрепаратов мы не наблюдали. В одном случае до процедуры и через 20 минут после окончания антраартериальной химиотерапии с прорывом ГЭБ вбыла выполнена КТ с контрастом для определения признаков увеличения проницаемости ГЭБ. Было показано, что после маннитолового удара несколько увеличилась зона накопления контрастного вещества, то есть доказано изменение состояния гематоэнцефалического барьера.

Через 36 часов после процедуры начиналась терапия лейковорином (в течние 2-х суток. На 8 сутки после введения производилась контрольная КТ с контрастированием для оценки непосредственного эффекта лечения.

Предварительные результаты: Всего выполнено 23 процедуры у 14 пациентов: в 3 случаях - однократно, в 8 случаях - по две процедуры, в 2-х случаях - по 3 интраартериальных введения. Через неделю после первого курса.

Во всех случаях использования методики при контрольной КТ выявлен ответ на лечение в виде существенного уменьшения размеров опухоли уже через неделю после первой процедуры. Это подтверждалось также улучшением неврологического статуса больного.

Токсичность химиотерапии в наших наблюдениях была невысокой. Гематологическую токсичность 3-4 степени после интраартериальной химиотерапии мы наблюдали только у одной пациентки, но, следует отметить, что в целях снижения внутричерепной гипертензии она получила перед нашей процедурой курс внутривенной химиотерапии другими препаратами. Еще у одного больного наблюдалась тяжелая гематологическая токсичность со стафилококковым сепсисом после второго курса метотрексата, введенного внутривенно из-за технических сложностей. В остальных случаях мы не наблюдали сколько-нибудь выраженной гематологической токсичности, что позволило в последнее время уменьшить интервал между этими манипуляциями до 2-3 недель. Максимальный срок безрецидвного периода составляет на сегодня 36 месяцев.

Заключение. Нами отработана оригинальная методика суперселективной интраартериальной химиотерапии в условиях прорыва гематоэнцефалического барьера, благодаря которой достигнута высокая эффективность химиотерапии первичной интракраниальной лимфомы с относительно невысокой гематологической токсичностью. Следующим этапом клинических исследований в данном направлении является отработка режимов использования данной методики в купе с внутривенной химиотерапией и лучевой терапией для определения оптимального режима лечения.