Вегетативное состояние: диагностика, прогнозирование исхода, патофизиологическое обоснование способа лечения

Кондратьева Е.А.

Отдел анестезиологии и реаниматологии ГУРНХИ им. проф. А.Л. Поленова, г.Санкт-Петербург, Россия

 

Количество пациентов с нарушением функционирования ЦНС, укладывающееся в понятие "вегетативное состояние" постоянно растет во всем мире. Отсутствие в международной классификации болезней четкого определения "вегетативного состояния" как варианта выхода из комы затрудняет получение точных сведений о количестве пациентов. Критерии, предложенные в 1992 году американской ассоциацией неврологов, внесли определенную упорядоченность, как в анализ частоты встречаемости, так и в оценку эффективности методов лечения этих пациентов, но сделан только первый шаг.

По-видимому, в основе вегетативного состояния лежит полное разобщение между реакцией пробуждения и всеми остальными компонентами сознания. Варианты первичного повреждения ЦНС, приводящие к вегетативному состоянию разнообразны, также как и нарушения жизнедеятельности организма в вегетативном состоянии. За внешней схожестью клинических проявлений лежат различные патофизиологические механизмы. Выявление таких механизмов должно способствовать совершенствованию методов лечения, которые пока, в основном, сводятся к уходу и правильному кормлению пациентов. Очевидно, что определенная часть больных выходит из вегетативного состояния. Остается практически неизученным как прогнозировать сроки выхода из вегетативного состояния, влияют ли на эти сроки применяемые методы лечения, и, наконец, каков механизм восстановления сознания.

В отделении реанимации РНХИ им. профессора А.Л. Поленова в период с 1996 по 2004 год проведено обследование и лечение 34 пациентов, соответствующих международным критериям диагноза вегетативное состояние. Причиной комы, перешедшей в вегетативное состояние явились: черепно-мозговая травма в 15 случаях, посгипоксическая энцефалопатия в 14 случаях, спонтанное церебросубарахноидальное кровоизлияние в 5 случаях. Основной причиной гипоксии явилась остановка сердечной деятельности в ходе оперативного вмешательства у больных без внутричерепной патологии (6 пациентов), также в эту группу входят три пациента с механической асфиксией, пациентка с длительным астматическим статусом, пациентка с эпизодами нарушения ритма сердца, сопровождающимися неоднократной асистолией. Продолжительность вегетативного состояния у всех больных составила более 30 суток. У пациентов, которые в дальнейшем восстановилось сознание, наименьшая продолжительность вегетативного состояния составила 31 сутки, наибольшая 277 суток. Самому младшему пациенту было 5 лет, самому старшему 72 года.

Всем пациентам проведен полный нейрохирургический комплекс обследования, включающий ежедневные осмотры реаниматологом, неврологом, использование нейровизуализирующих методик обследования, определение параметров мозгового кровотока, с помощью транскраниальной доплерографии, лабораторный комплекс обследований, осмотры специалистов. На КТ, МРТ определялись признаки диффузной атрофии с вторичным расширением желудочковой система, а также субарахноидальных пространств, различные варианты кистообразования (у пациентов с последствием ЧМТ). Наличие признаков гипертензивной гидроцефалии потребовало проведение ликворошунтирующих операций шести пациентам. ПЭТ с фтордезоксиклюкозой выполнена 7 пациентам, выявлено снижение метаболизма в коре головного мозга и подкорковых структурах от 20-50 % от нормального уровня.

У всех больных не было отклонений в соматическом статусе, которые можно было бы рассматривать как причину нарушения функционирования головного мозга. Биохимические исследования крови, мочи свидетельствовали об отсутствии существенных отклонений метаболизма белков, жиров, углеводов, электролитов. Следует отментить нормализацию в плазме крови внутриклеточных ферментов - креатинфосфокиназы, АЛТ, АСТ, ЛДГ, амилаза, щелочной фосфатазы. Ретроспективный анализ проведенных исследований показал, что в совокупности клиническая картина вегетативного состояния была одинаковой как у больных с последующим восстановлением сознания, так и у тех, кто остался в вегетативном состоянии. Более информативными оказались результаты электрофизиологических исследований. Регистрация скальповой электроэнцефалограммы выявила следующие основные паттерны спонтанной биоэлектрической активности: 1) паттерн "плоской" ЭЭГ у 11 больных 2) паттерн стволовой медленно-волновой ЭЭГ у 10 больных (регистрируется дистантно-синхронизированная тета-, дельта-, либо тета-, дельта- активность) у 6 больных 3) паттерн дезорганизованной полиморфной биоэлектрической активности у 12 больных.

Полученные нами данные полностью согласуются с литературными. Применение разработанного нами фармакологического теста у 22 пациентов, показало, что у ряда больных, в том числе с картиной паттерна плоской ЭЭГ, на фоне внутривенного введения бензодиазепинов могут появиться быстрые формы активности, а иногда и ритмы альфа-, бета-диапозонов. В нашем исследовании это произошло в 12 случаях, причем ретроспективный анализ результатов показал, что те больные, у которых в ходе теста наблюдались перестройки ЭЭГ, в дальнейшем перешли в состояние малого сознания. При отсутствии перестроек ЭЭГ больные оставались в вегетативном состоянии. В основу разработанного нами метода лечения была положена следующая гипотеза: перестройки ЭЭГ во время проведения фармакологической пробы объективно отражает факт появления нового, независимого от деятельности устойчивой патологической системы уровня функционирования мозга. Закрепив этот уровень, можно подавить деятельность патологической системы.

Таким образом, основным методом выявления активно функционирующей устойчивой патологической системы в ЦНС, сформировавшейся после повреждения головного мозга и клинически проявляющейся вегетативным состоянием больного, по нашим данным, является регистрация скальповой ЭЭГ в условиях проведения фармакологического теста. Пока мы не располагаем достаточным количеством наблюдений для дифференцирования паттернов перестройки биоэлектрической активности в зависимости от исхода вегетативного состояния. По-видимому, по мере накопления данных можно будет более точно определять прогноз и планировать терапия.