Лечебно-диагностические алгоритмы при травмах верхнешейного отдела позвоночника

Шулёв Ю.А., Степаненко, В В., Бикмуллин В.Н., Ременец В.В., Воробьёв А.В.

Городская Многопрофильная больница №2,
Медицинская Академия последипломного образования, Санкт-Петербург, Россия

 

Повреждения верхнешейного отдела позвоночника (ВШОП) составляют 1-15 % всех травм шейного отдела. Летальность при повреждении ВШОП составляет до 45 %. Высокая стоимость диагностических процедур, расходных материалов для операции, имплантатов, является важным аргументом, определяющим выбор оптимальных лечебно-диагностических алгоритмов, чтобы с одной стороны не упустить возможности помочь пострадавшему, с другой стороны избежать чрезмерной и неоправданной инструментализации.

Материал и методы. Проанализированы данные комплексного обследования и лечения 71 пациента с различными формами травм ВШОП. Все пациенты были разделены по доминирующему клинико-морфологическому синдрому на 3 группы.

I группа. "Неврологически осложнённые" - пострадавшие с клиническим синдромом сдавления спинного мозга (12 пациентов). II группа. "Ортопедически осложнённые" - пострадавшие с нестабильными повреждениями и высоким риском развития вторичных нейроортопедических расстройств (43 пациента). III группа. "Малые повреждения" - биомеханически стабильные, с минимальными неврологическими расстройствами (16 пациентов).

Обязательным компонентом диагностической программы являлась оценка неврологического статуса (шкала ASIA, 1998), миелопатического синдрома (шкала JOA, 1994), болевого синдрома (шкала Ranowat, 1993). Для определения критической точки ортопедического неблагополучия и факторов компрессии выполнялась рентгенография с определением стандартных индексов и дистанций (White, Panjabi, Klaus, Spence, Powers), КТ с реконструкцией, МРТ. Для описания повреждений ВШОП использованы классификации Martin G. J. et al. (1981), Fielding J. W. и Hawkins R. J. (1977), Anderson и D'Alonzo (1974), Effendi B. et al. (1981), Levine и Edwards (1985).

Результаты. Компрессия спинного мозга и нестабильность явились абсолютными показаниями для выполнения нейроортопедической коррекции у всех пострадавших в первой группе. Наличие переднего сдавления спинного мозга потребовало на 1-м этапе выполнения трансоральной декомпрессии, на 2-м этапе - фиксации. Мы применяли два вида фиксации - кабельную и крючковую. Кабельная фиксация выполнялась по методу Brooks и Gallie, крючковая фиксация системой CCD-cervical (фирма Sofamor-Danek). В результате проведённого лечения во всех случаях удалось достичь адекватной декомпрессии спинного мозга.

Критерием оценки эффективности проводимого лечения в этой группе пострадавших являлась динамика доминирующего клинического синдрома (ДКС) - миелопатии и итоговая функциональная адаптация пациента. Эффективность хирургического лечения оценена в соответствии с коэффициентом Fujimura-Hirabajashi. Отличный результат достигнут в 83% случаев (10 пациентов), хороший в 17 % случаев (4 пациента) хороший.

Во II-ой группе оперированы 17 пациентов, 26 - получили консервативное лечение. Выполнены различные хирургические методики (фиксация зуба канюлированным винтом по методу Nakanishi-Apfelbaum (1982;1993), удаление диска С2-С3 и фиксация пластиной, задняя окципито-цервикальная фиксация, междужковый спондилодез с фиксацией С1-С2).

Эффективность лечения у пациентов во второй группе оценивалась по динамике ДКС (болевой синдром) по шкале Ranowat и функциональной адаптации. Хирургическая тактика позволила достичь лучших результатов в более короткие сроки, по сравнению с пациентами, которым проводилось консервативное лечение.

Все 16 пациентов III-ей группы лечились консервативно с использованием различных устройств внешней иммобилизации. У всех удалось достичь регресса болей в шее и восстановления функциональной независимости. Через 1 месяц интенсивность болей уменьшилась вдвое, а через 3 месяца боли отсутствовали.

Заключение. Для объективизации характера травматических изменений ВШОП оправдано применение рационального алгоритма обследования пострадавших включающего: оценку неврологического статуса с использованием шкал ASIA, JOA, Ranowat, ортопедического статуса с анализом биомеханики повреждения. Реализацию лечебно-диагностических алгоритмов и оценку результатов лечения целесообразно проводить в однородных группах пострадавших, выделенных на основе доминирующего клинического синдрома.