Алгоритм лечения больных с осложненными и неосложненными повреждениями позвоночника при сочетанной травме

Гринь А.А., Крылов В.В., Николаев Н.Н., Иоффе Ю.С., Казначеев В.М., Некрасов М.А.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского,
Московский Государственный Медико-стоматологический Университет, г.Москва, Россия

 

Целью работы явилось определение алгоритма лечения при осложненных и неосложненных повреждениях позвоночника у больных с сочетанной травмой.

Материалы и методы. В структуре позвоночно-спинальной травмы сочетанные повреждения составляют до 50%. В 2002г в нейрохирургических отделениях стационаров ДЗ Москвы находились 372 больных с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой (СПСТ). Из них 146 (39%) были оперированы. Послеоперационная летальность составила 25%, общая летальность - 27%. За период с 01.01.2000г. по 31.06.2003г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского находились на лечении 161 пациент с СПСТ. Оперировано 114 пациентов. Диагностический алгоритм включал общий и неврологический осмотры, УЗИ брюшной и плевральной полостей, рентгенографию черепа, таза, ребер, поврежденных конечностей, всех отделов позвоночника, миелографию и КТ позвоночника. Больных осматривали нейрохирург, травматолог и хирург. В отделение реанимации первично поступило 127 (82%) пациентов. На основании обследования давали заключение о тяжести сочетанной травмы по шкале ISS.

Неврологические расстройства оценивали по шкале ASIA, а характер повреждения позвоночника - по Чикагской классификации травмы позвоночника (P.Mayer, 1996).

В экстренном порядке оперировано 82 пациента, в отсроченном и промежуточном периодах - 32 пострадавших. Современные фиксаторы использованы у 101 пациента.

Результаты. Хирургическую тактику у больных с СПСТ определяли после оценки общего состояния больного, характера повреждений. Показаниями к экстренной операции было наличие компрессии спинного мозга и его корешков, нарастание неврологической симптоматики и(или) нестабильный перелом позвоночника. Тактика лечения и объем операции на позвоночнике зависели от объема сочетанной патологии. Очередность и экстренность операций определяли с учетом угрозы для жизни той или иной травмы (первая очередь), угрозы потери функции органа или системы органов (вторая очередь) и в третью очередь выполняли операции, задержка с которой не влияла на исход лечения.

В первую очередь оперировали пациентов с внутриполостным кровотечением (повреждения селезенки, печени, сосудов брюшной и плевральной полостей, внутричерепная гематома, продолжающееся кровотечение из поврежденного легкого).

Во вторую очередь производили операцию на позвоночнике и спинном мозге, выполняли остеосинтез бедренной кости, костей таза и голени. Операции на костях скелета, эндоскопическое дренирование свернувшегося гемоторакса осуществляли в плановом порядке третьим этапом. Одномоментная операция на позвоночнике и костях скелета была у 9 больных. Операцию на позвоночнике выполняли вторым этапом у 19 больных. Операция на позвоночнике предшествовала другому вмешательству у 32 пациентов. Только операция на позвоночнике была у 54 больных.

Противопоказанием к операции на позвоночнике было крайне тяжелое состояние больного: шок, нестабильность гемодинамики, кома, множественные повреждения ребер с гемопневмотораксом, анемия, ушиб сердца, почечная и/или печеночная недостаточность, жировая эмболия, ТЭЛА, пневмония, нефиксированные переломы конечностей.

Оценку состояния на момент выписки из стационара проводили по шкале Карновского. Средний балл во всей группе составил 49, у выживших больных - 66, а у оперированных и выписанных больных - 62.

Летальные исходы (23%) были обусловлены тяжелыми экстравертебральными повреждениями и присоединяющимися гнойно-септическими осложнениями. Послеоперационная летальность составила 15%.

Заключение. Анализ результатов лечения пострадавших с СПСТ показал, что хирургическая тактика определяется тяжестью сочетанных повреждений и состоянием больного, как до операции, так и динамикой состояния во время хирургического вмешательства. Факторами риска до операции являются: шок, нестабильная гемодинамика, разрывы внутренних органов с гемопневмотораксом и\или гемоперитонеумом, тяжелая ЧМТ, Hb<90г\л, повреждения таза, бедра, ушиб сердца, SpO2<90%, К+<3 мМоль\л. Интраоперационные факторы риска: падение Нв<70г\л, АД менее 90 мм рт.ст., Sp<85%, аритмия, одномоментная кровопотеря более 800 мл, общая кровопотеря более 1500 мл. Применение современных транспедикулярно-ламинарных фиксаторов позволяет выполнять операции у тяжелых больных с осложненными нестабильными переломами позвоночника в два этапа. Активная ранняя хирургическая тактика является одним из методов профилактики гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений.