Осложнения и неудачи после эндоскопической вентрикулостомии III желудочка

Меликян А.Г., Арутюнов Н.В., Коршунов А.Е.

НИИ нейрохирургии им акад. Н.Н.Бурденко РАМН, г.Москва, Россия

 

Введение. В последние годы эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка (ЭТВ) приобрела заметную популярность и считается операцией выбора в случаях с обструктивными формами гидроцефалии. В качестве оснований для этого принято указывать на ее высокую эффективность и редкие осложнения, особенно, по сравнению с традиционными шунтирующими вмешательствами. В то же время следует указать, что преобладающая часть сообщений, которые посвящена результатам ЭТВ, основана на сравнительно немногочисленных сериях разнородных наблюдений. Как правило, в них анализируется только ближайший послеоперационный период, имеется тенденция к недооценке осложнений и смешиванию понятий "физически осуществленной вентрикулостомии" и клинически успешной ЭТВ.

Материал и методы. ЭТВ была произведена 188 больным в возрасте от 4 мес. до 67 лет. Во всех случаях имелась активная гидроцефалия, причем, у подавляющего большинства больных - вследствие окклюзии на уровне водопровода мозга с типичной картиной так называемой тривентрикуломегалии. В 113 наблюдениях при этом имелись опухоли среднего мозга или пинеальной области, а 65 больных - идиопатический или же поствоспалительный стеноз водопровода. У 10 больных окклюзия была обусловлена объемным процессом в пределах задней черепной ямки. Все операции были выполнены 4-мя различными хирургами и использованием ригидных эндоскопов и стандартной техники ЭТВ, которая неоднократно описана ранее. Катамнез прослежен у 90 больных в сроки от 2 мес. до 5 лет. Обследование включало в себя оценку клинических, нейропсихологических и рентгеновских данных, в частности, МРТ с последовательностями, чувствительными к току ликвора, для выявления состоятельности вентрикулостомы. Кроме того, с целью поиска причин осложнений и последующих неудач ретроспективно проанализированы клинические данные, хирургические протоколы и видеозаписи операций.

Результаты. Летальных исходов после ЭТВ не отмечено. Ближайший результат с убедительным регрессом симптомов в/ч гипертензии оказался отличным у 175 пациентов (90%). У 13 больных ЭТВ не помогла, и вентрикулостома быстро, в течение до 2 мес. облитерировалась (5 больных), либо вообще не состоялась, так как операцию пришлось прервать из-за кровотечения (3 наблюдения), или же технических издержек (5 наблюдений). Большинству этих больных пришлось имплантировать шунтирующие системы, а в 1 наблюдении прибегли к повторной, и на этот раз успешной ЭТВ. В более отдаленные сроки у других 12 больных после периода полного клинического благополучия и на фоне МРТ-патентной вентрикулостомы был выявлен рецидив симптомов в/ч гипертензии. 10 из них были оперированы повторно и им были имплантированы клапанные шунты, в 1 случае - была произведена повторная ЭТВ, и еще 1 больной от предложенной операции отказался. Таким образом, совокупная доля неудачных процедур, включая и раннюю, механическую несостоятельность, и позже развившуюся, гидродинамическую ее разновидность, составила 13% (25 больных). Осложнения отмечены в 25 случаях (13%). Чаще всего (у 12) это был асептический вентрикулит. В 6 наблюдениях ЭТВ сопровождалась в/ч кровоизлияниями различной тяжести (у 3 из них - асимптомными, у других 3 - с формированием гематом, которые потребовали краниотомии и эвакуации). Сравнительно редко были отмечены ликворрея из раны (у 4) и преходящий несахарный диабет (у 2). Лишь в 1 наблюдении после ЭТВ развились сидром Парино и парез блокового нерва, что было связано даже не столько с данной процедурой, сколько с непосредственно предшествовавшей ей неудачной попыткой эндоскопической пластики стенозированного водопровода. Ретроспективный анализ видеозаписей операций показал, что в основе причин ранней механической несостоятельности вентрикулостомы лежит, как правило, неполная фенестрация арахноидальной мембраны Лилликвиста в межножковой цистерне или достаточно выраженное кровотечение. Второе, кстати, нередко предопределяет первое. Различия в результативности и частоте осложнений среди различных хирургов оказались незначительными. В то же время, выявлена хорошо заметная "кривая обучаемости" характеризующая уменьшение числа неудач у каждого из них по мере накопления личного опыта. Причины гидродинамической (функциональной) несостоятельности, которая развивается обычно позже, не ясны и отражают, по-видимому, прогрессирующие изменения упруго-эластических свойств мозговой ткани у этих больных.

Выводы. ЭТВ - весьма безопасна и высоко эффективна в лечении активной обструктивной гидроцефалии. Рационально сформулированные показания в сочетании с отточенной хирургической техникой являются предпосылкой для надежного и стойкого избавления больных от симптомов в/ч гипертензии.