Коррекция ликворообращения с использованием программируемых шунтирующих систем

Коростелев К.Е.

Военно-медицинская академия, кафедра военно-полевой хирургии, г.Санкт-Петербург, Россия

 

Шунтирование цереброспинальной жидкости - важный метод лечения больных с гидроцефалией. Применение этого метода позволяет достигнуть контроля за гидроцефалией в большинстве наблюдений при минимальном объеме хирургических вмешательств. Несмотря на положительный эффект подобных вмешательств, одной из основных проблем является правильный подбор параметров "давление-скорость" имплантируемых дренажных систем с целью достижения оптимума ликворного давления и размера желудочков после имплантации клапана. Гидравлическое и механическое несоответствие может сопровождаться либо сохранением гипертензионного синдрома, что проявляется неизменностью размеров желудочков с постоянством клинических признаков; либо гипердренажным состоянием (по нашим данным в 18% случаев), протекающим в виде гипотензионного синдрома, ортостатической внутричерепной гипотензии, краниостеноза, пневмокраниума, синдрома "щелевидных" боковых желудочков, с формированием субдуральных и эпидуральных гематом, субдурального скопления ликвора. Данные состояния возможно купировать только хирургическим путем, но и повторные операции также содержат риск неадекватного подбора параметров. Более того, на фоне описанных осложнений часто наблюдаются инфицирование шунта и эпилептические припадки, псевдоперитонеальные кисты, тромбоэмболические осложнения. Использование программируемых шунтирующих систем в лечении гидроцефалии позволяет обеспечить атравматичное изменение давления в широком диапазоне и малыми интервалами, что дает возможность нейрохирургу регулировать параметры в соответствии с клиническими потребностями пациента. Мы имеем опыт установки данных клапанов 37 пациентам в возрасте от 1 месяца до 48 лет за период с 1995г. по 2003г. Этиология включала врожденную гидроцефалию (65%), у остальных больных выявлена гидроцефалия воспалительной и травматической этиологии, 1 случай представлен инкурабельной опухолью таламуса. Преобладает окклюзионная форма водянки, которая выявлена в 62% случаев. В одном наблюдении форма гидроцефалии не установлена. Мы отдавали предпочтение программируемым системам Codman-Medos (Codman/Johnson Johnson, США; Medos S.A., Швейцария). В 4-х случаях использовали Софи-клапан (Sophysa, Франция). Важно отметить, что после первой манипуляции адекватный контроль достигнут лишь у четырех больных. В остальных случаях проведено от 2 до 15 изменений характеристик клапана. Показаниями для изменения параметров клапанной системы являлись гипотензивный синдром (в 69% случаев), гипертензионный синдром отмечался в 30% случаев. В двух наблюдениях перепрограммирование проводилось из-за изменения параметров клапанной системы после МР-исследования. При программировании пропускное давление шунта было увеличено в 70% случаев, а в остальных - наоборот снижалось. Всего выполнено 177 манипуляций 37 больным. От 11 до 15 изменений параметров выполнено 5 больным, от 1 до 5 - 26, в остальных случаях осуществлено от 5 до 10 процедур. Повторное изменение параметров проводили как в одном направлении, то есть постепенно увеличивали или снижали давление, так и в разных, когда определение необходимого давления было затруднено. Тогда прибегали к разнонаправленному изменению показателей, то есть увеличению или уменьшению сначала в большем, а затем и в малом диапазонах до получения необходимых параметров. Параметры конечного давления колебались от 120 до 190 мм вод.ст., что является достаточно большим разбросом.

В итоге в результате использования программируемых систем во всех 37 случаях достигнута стабилизация состояния больных. Из осложнений в одном случае имелось развитие гнойного менингита, что потребовало удаления системы и реимплантации после купирования воспалительных изменений. В одном случае имелось воспаление послеоперационной раны, купированное назначением больших доз антибиотиков и не потребовавшее реоперации. Таким образом, с применением программируемых систем удается в итоге достигнуть адекватного контроля за ликворообращением.

Мы полагаем, что использование данных систем имеет ряд преимуществ, таких как точный адекватный контроль за гидроцефалией; уменьшение количества реопераций и осложнений (эпилепсия, инфицирование), риск развития которых увеличивается на фоне гипо- или гипердренажного состояния. Мы полагаем, что такой клапан может быть использован в таких случаях, как: нормотензивная гидроцефалия, мультипрооперированная гидроцефалия, арахноидальные и порэнцефалические кисты, наличие ликворреи. Из имеющихся недостатков мы отмечаем стоимость оборудования, определенные ограничения и инцинденты (необходимость контроля рентгеновскими лучами, наличие программатора, вероятность депрограммирования при МР-исследовании).