Дистальные осложнения после ликворошунтирующих операций

Акшулаков С.К., Рабандияров М.Р.

Алматинский Государственный институт усовершенствования врачей. Кафедра нейрохирургии, Алматы, Республика Казахстан

 

Хирургическое лечение гидроцефалии является одной из наиболее актуальных проблем современной нейрохирургии. Общепризнанным, наиболее распространенным и эффективным способом хирургического лечения декомпенсированной водянки головного мозга считаются ликворошунтирующие операции, при которых избыточная спинномозговая жидкость выводится в брюшную полость. Применение этих вмешательств позволяет достигнуть контроль за гидроцефалией в 82.6% - 95.2% наблюдениях (Симерницкий Б.П. 1989; Хачатрян В.А. 1991г; Ким Вон Ги 1996г. и др.).

Важными недостатками вентрикулоперитонеального шунтирования являются развитие частых послеоперационных осложнений, среди которых выделяют: вторичное смещение дренажной системы и перитонеальную псевдокисту. Развитие этих осложнений приводит к дисфункции шунта и повторному развитию гидроцефально-гипертензионного синдрома. Улучшение результатов хирургического лечения больных гидроцефалией подразумевает разработку доступных и эффективных методов раннего выявления и коррекции осложнений ликворошунтирующих вмешательств, в частности, перитонеальной псевдокисты и вторичного смещения компонентов дренажной системы.

Цель исследования. Целью работы явилось улучшение диагностики и лечения дистальных осложнений после ликворошунтирующих операций.

Материал и методы исследования. Работа основана на анализе 349 больных гидроцефалией перенесших вентиркулоперитонеальное шунтирование. Все больные находились на стационарном лечении в 7 городской клинической больнице города Алматы. Возраст больных колебался от 1 до 61 года.

Больным проводилось комплексное обследование, включающее клинико-неврологическое, психологическое, офтальмологическое, рентгенологическое, ликворологическое и ликвородинмическое исследование.

Результаты и их обсуждение. Диагностика осложнений ликворошунтирующих операций сводилась к суммарной оценке клинических, интероскопических, ликворологических и ликвородинамических, а также лабораторных исследований.

Перитонеальная псевдокиста была выявлена у 14 (4.0%) больных, путем выявление факта скопления большого объема СМЖ в брюшной полости и появление клинических проявлений гидроцефального гипертензионного синдрома. Важным считалось установление, прежде всего, взаимосвязи этого осложнения с ликворошунтирующей операцией. Клинические проявления перитонеальной псевдокисты могут отличаться определенной разнообразностью, поэтому следует исследование направить на констатацию взаимосвязи этих проявлений с накоплением жидкости в брюшной полости. Определяют выраженность, стойкость вздутия живота, факта нарушения диафрагмального дыхания, а также наличие диспепсических явлений (атония кишечника, локальная болезненность, частое мочеиспускание и др.). Устанавливают время появления и динамику этих признаков, объем и локализацию накопления СМЖ в брюшной полости, определяемые перкуторно (тупой перкуторный звук из-за наличия жидкости, тимпанический звук над поверхностью жидкости), а также при помощи УЗИ, МРТ, КТ-исследований. О накоплении СМЖ в брюшной полости можно судить с помощью рентгенографии брюшной полости. Часто косвенно о появлении перитонеальной псеводкисты говорило подкожное скопление СМЖ по ходу катетера.

Интероскопия головного мозга при перитонеальной псевдокисте выявляла увеличение выраженности гидроцефалии, появление перивентрикулярного отека, сужение субарахноидальных щелей.

Таким образом, можно отметить что диагностика перитонеальной псевдокисты сводится к оценке динамики местных проявлений накопления жидкости в брюшной полости, признаков гипертензионного синдрома. УЗИ, КТ, МРТ брюшной полости подтверждают диагноз и позволяют исключить присутствие других патологических состояний.

Анализ показал, что высока вероятность развития перитонеальной псевдокисты при наличии плеоцитоза в ликворе, гиперпротеинорахеи спинномозговой жидкости, эритрорахеи, осложненного послеоперационного течения. Также высок риск при выведении избыточной спинномозговой жидкости в правую подреберную область.

По нашим данным наиболее эффективным методом коррекции лечения перитонеальной псевдокисты является удаление перитонеального катет ера и имплантация дистального катетера в венозную систему. Эффективной реимплантация перитонеального катетера в брюшную полость для лечения перитонеальной псевдокисты была довольно редко. По нашим данным, это имело место лишь в тех случаях, когда были технические погрешности имплантации катетера и последний располагался атипично.

Диагностика вторичного смещения компонентов дренажной системы также являлась результатом комплексной оценки результатов клинических и интероскопических проявлений, и была определена у 80 (23.0%) больных. Констатировалось появление признаков декомпенсированной гидроцефалии и увеличение их выраженности в динамике, после периода стабилизации состояния больных в послеоперационном периоде (головная боль, рвота, гипокинезия, гипофазия, застойные диски зрительных нервов, расхождение черепных швов, выбухание большого родничка и др.). Рентгенографические исследования выявляли атипичное расположение компонентов дренажной системы по сравнению с послеоперационными рентгенограммами. МРТ-исследование выявляли увеличение выраженности гидроцефалии, КТ-исследование определяли увеличение выраженности вентрикуломегалии, сужение субарахноидальных щелей, появление перивентрикулярного отека, а также на отдельных срезах визуализируется атипично расположенные компоненты дренажной системы.

Шунтография позволяла исключить или констатировать наличие разрыва компонентов дренажной системы, а также более отчетливо визуализировать расположение дренажной системы.

Таким образом, только по данным динамической оценки клинико-офтальмологических проявлений удается поставить диагноз вторичного смещения шунта. Применение КТ, МРТ, УЗИ увеличивает значительно эффективность диагностики. Окончательный диагноз ставится при помощи шунтографии.

Анализ показал, что факторами риска развития вторичного смещения явились недостаточная фиксация компонентов дренажной системы, длина интраперитонеальной части катетера менее 15 см, при дополнительной фиксации перитонеального катетера, воздействие травмы на шунтирующую систему. Высока вероятность вторичного смещения компонентов дренажной системы при возрасте ребенка менее 5 лет.

Проводилось удаление перитонеального катетера и его реимплантация, соединение компонентов дренажной системы. Наиболее эффективным методом коррекции вторичного смещения явилось по нашим данным реимплантация всей шунтирующей системы.