Дифференцированный выбор микрохирургических доступов и использование интраоперационного эндовидеомониторинга - залог успеха хирургического лечения первичных грыж пояснично-крестцовых межпозвонковых дисков

Топтыгин С.В.

Кафедра нейрохирургии Военно-медицинской академии, г.Санкт-Петербург, Россия

 

Неврологические проявления дискогенной компрессии на поясничном уровне являются наиболее распространенными среди хронических болезней человека. Неудовлетворительные результаты хирургических вмешательств и значительное количество рецидивов заболевания, при лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков, которые отмечаются до настоящего времени можно объяснить стандартным применением однотипных методик операций у весьма разнородной группы больных - без учета фазы клинического течения дискогенной компрессии, полной предоперационной визуализации и интраоперационной объективизации анатомо-топографических взаимоотношений компремирующего субстрата и неврально-сосудистых структур, а также патоморфологических особенностей позвоночного и (или) корешковых каналов.

Полноценная лучевая диагностика всех составляющих дискогенной компрессии и учет фазы клинического течения заболевания являются залогом качественного предоперационного планирования, обеспечивающего правильный выбор доступа. Точная интраоперационная верификация вариантов топографо-анатомических взаимоотношений компремирующего субстрата и неврально-сосудистых структур в ходе дискэктомий обуславливают объем и содержание хирургических манипуляций, объективизацию полноты и качества дискэктомии, а, следовательно, являются залогом эффективности оперативного пособия.

За период с 1997 по 2002 годы в клинике нейрохирургии академии оперирован 489 пациент с первичными дискогенными болевыми синдромами, из них без эндовидеомониторинга - 421 (86.1%) больной, с использованием эндоскопического контроля - 68 (13.9%) больных. Больные активного трудоспособного возраста составили 94.5%. За предшествующие исследованию 6 лет рецидивы заболевания, требующие повторной хирургической коррекции, отмечены в 11.2% случаев.

Дифференцированный выбор микрохирургических доступов осуществлялся нами в зависимости от фазы клинического течения дискогенной компрессии, результатов предоперационной визуализации морфологических субстратов сдавления и анатомических особенностей позвоночного канала.

В фазах клинической компенсации и субкомпенсации, при отсутствии стеноза позвоночного и/или корешкового канала, в ходе первичных вмешательств декомпрессию неврально-сосудистых структур осуществляли посредством интерламинарного или расширенного интерламинарного доступов. В фазе умеренной клинической декомпенсации вмешательства по поводу радикулоишемических осложнений дискогенной компрессии на одном уровне выполняли из расширенного интерламинарного доступа. При двухуровневой компрессии и наличии стеноза доступом выбора была гемиламинэктомия. В фазе грубой клинической декомпенсации выполняли гемиламинэктомию или ламинэктомию.

Применение эндовидеомониторинга позволило отказаться от неоправданного расширения доступа на начальном этапе операции в 33.9% случаев, предупредить интраоперационное повреждение эпидуральных вен в 60.7%, а радикулярных и радикуломедуллярных артерий в 13.6% наблюдений, а также выявить и удалить остаточные секвестры из межпозвонкового промежутка в 31.8% операций. Кроме того, в 9.1% наблюдений интраоперационно обнаружены и удалены остаточные секвестры, мигрировавшие в подсвязочное пространство. На наш взгляд, благодаря именно этим обстоятельствам снизилось число осложнений и рецидивов заболевания.

Проведенные клинические исследования показали, что, интраоперационный эндовидеомониторинг, вопервых, позволяет оценить адекватность доступа, объективизирует топографоанатомические взаимоотношения грыжи межпозвонкового диска, дурального мешка, корешков спинного мозга и их сосудов до и после дискэктомии; во вторых, способствует выбору адекватного способа удаления грыжи межпозвонкового диска и снижает риск ятрогенного повреждения неврально-сосудистых структур; в третьих, позволяет визуализировать замыкательные пластинки смежных позвонков, полноту и качество кюретажа, наличие остаточных секвестров в межпозвонковом промежутке, подсвязочном пространстве и эпидурально, а также оценить эффективность гемостаза в межпозвонковом пространстве при нуклеоскопии.

Применение дифференцированного выбора микрохирургического доступа позволило снизить количество рецидивов заболевания в группе больных, оперированных без эндовидеомониторинга до 6.9%, а в группе больных, оперированных с эндовидеомониторингом - до 2.9% (р<0.05).