Хирургия дегенеративных заболеваний позвоночника

Луцик А.А.

Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, г.Новокузнецк, Россия

 

Высокая частота и относительно раннее развитие дистрофических заболеваний позвоночника, приводящих к потере трудоспособности, определяют социальную значимость этого распространенного заболевания.

Патоморфологические субстраты, формирующие определенные синдромы остеохондроза позвоночника и спондилоартроза довольно многообразны. У конкретного больного дегенеративно-дистрофический процесс обычно в разной степени поражает соседние межпозвонковые диски и суставы. Например, в одном позвоночном двигательном сегменте (ПДС) может сформироваться грыжа межпозвонкового диска, в другом (чаще в вышележащем) - патологическая подвижность, в третьем - начальные патологические изменения, лежащие в основе патологической импульсации и формирующие многообразные рефлекторно-болевые синдромы. Клинически значимые разные варианты сочетаний патогенетических ситуаций и зависящие от них синдромы мы называем очагом дистрофического поражения позвоночника. Цель данной работы заключается в обосновании комплексного лечения этого очага, которое должно быть направлено не только на ликвидацию ведущего (например, компрессионного) синдрома, но на каждый имеющийся у больного синдром.

В Новокузнецкой нейрохирургической клинике оперированы около 3.5 тысяч больных с компрессионными синдромами остеохондроза позвоночника и дископункционное лечение сделано 1.5 тысячам больных с рефлекторными (некомпрессионными) синдромами. Клинические проявления спондилоартроза мы стали детально изучать лишь в последние 5 лет. За это время оперативное лечение по поводу компрессионных синдромов спондилоартроза выполнено 182 больным и 102 человека подверглись дезиннервации дугоотростчатых суставов по поводу рефлекторных синдромов ("фасеточного синдрома"). 40-летний опыт изучения проблемы нейрохирургического лечения больных с остеохондрозом позвоночника позволил нам представить классификационную характеристику клинических проявлений этого заболевания и частоту его синдромов.

Некомпрессионные или рефлекторные синдромы остеохондроза позвоночника в преобладающем большинстве случаев зависят от патологической импульсации из пораженных межпозвонковых дисков, которая может быть ликвидирована дерецепцией клинически актуальных дисков. Наши исследования показали, что выявляемые с помощью МРТ грыжи дисков почти в 50% случаев не вызывают компрессионные синдромы, но могут формировать рефлекторные синдромы остеохондроза. Эти "грыжевые формы рефлекторных синдромов" хорошо поддаются внутридисковому лечению и таких больных не нужно оперировать. Рефлекторные синдромы спондилоартроза, описываемые в зарубежной литературе как фасеточные синдромы, также хорошо лечатся спирт-новокаиновой блокадой (дерецепцией) дугоотростчатых суставов либо другими методами (ультразвуковой, лазерной, высокочастотной) дезиннервации "суставных нервов".

При выборе методов лечения больного мы руководствуемся не морфологическими находками, выявленными с помощью современных методов визуализации (КТ, МРТ), а диагностикой очага дистрофического поражения позвоночника, т.е. комплекса имеющихся у больного синдромов (в среднем по три), каждый из которых обусловлен патогенетической ситуацией, формирующейся в соседних ПДС.

Компрессионные синдромы дистрофических заболеваний позвоночника, в основе которых лежит сдавление спинного мозга, его сосудов, корешков или позвоночной артерии, лечатся преимущественно хирургическими методами. Мы применяли декомпрессивные, декомпрессивно-пластические, декомпрессивно-стабилизирующие и стабилизирующие вмешательства. Многие из указанных оперативных вмешательств разработаны в нашей клинике: три варианта декомпрессивно-стабилизирующих операций при сдавлении позвоночной артерии унковертебральными разрастаниями; реконструктивные операции на позвоночной артерии при сочетанном (дискогенном и недискогенном) поражении позвоночной артерии через межпоперечный промежуток; декомпрессия спинного мозга или корешка спинномозгового нерва через межпозвонковое пространство с последующей пластикой удаленного межпозвонкового диска дубликатурой аутодермы: передняя фораминотомия путем резекции заднелатеральных отделов межпозвонковых дисков вместе с прилежащими отделами тел смежных позвонков; декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства на грудном уровне с использованием латерального доступа и др.

Впервые в стране мы разработали для спондилодеза различные конструкции из сплава с термомеханической памятью формы. Использование для стабилизации ПДС пористых имплантатов из титан-никелевых сплавов, которые прорастают костью, легко вживаются в организм и избавляют пациента от необходимости длительной иммобилизации позвоночника в послеоперационном периоде, послужило альтернативой дорогостоящему методу транспедикулярной фиксации позвонков. Широкое распространение этого метода спондилодеза в нашей стране служит ярким подтверждением его достоинств.

Для замещения тел нескольких позвонков мы используем пористый имплантат, армированный выдвижным стержнем.

Вместе с совершенствованием способов стабилизации позвоночника в Новокузнецкой нейрохирургической клинике уделяется большое внимание разработке методов декомпрессии нервно-сосудистых образований без последующего спондилодеза. Динамическое обследование пациентов, оперированных по поводу шейного остеохондроза, показало, что после костного срастания позвонков нередко быстро прогрессирует дистрофический процесс в соседних межпозвонковых дисках и может возникнуть необходимость в повторной операции. Примером такой декомпрессивной операции (без последующего спондилодеза) может быть резекция костно-хрящевых разрастаний унковертебральных сочленений или боковой грыжи диска внедисковым доступом между реберно-поперечными отростками. Другой путь профилактики послеоперационного поражения соседних межпозвонковых дисков включает выполнение декомпрессивно-пластических операций или фенестрации дисков после выполнения декомпрессивных манипуляций. Хорошо зарекомендовало себя пластическое замещение диска подушечкой, выкроенной из собственной кожи пациента и освобожденной от подкожной клетчатки и эпидермиса. Даже после рубцового перерождения транспланта в оперированном ПДС сохраняется около 60% нормального объема подвижности позвонка.

Для декомпрессии корешков или спинного мозга на грудном уровне мы используем трансторакальные или латеральные оперативные доступы. Для декомпрессии поясничных корешков разработан передний надлобковый забрюшинный доступ и костопластическая гемиламинэктомия. При сочетании сдавления корешков с выраженной нестабильностью позвонков после выполнения декомпрессивной манипуляции производили межтеловой спондилодез пористым имплантатом из того же заднего доступа в позвоночный канал. Устранение стенозирования межпозвонкового отверстия костно-хрящевыми разрастаниями суставных отростков в сочетании с грыжей диска или без нее производим из медиального (со стороны позвоночного канала), латерального экставертебрального или смешанного доступов.

Выбор метода хирургического лечения зависел от имеющейся патогенетической ситуации, лежащей в основе компрессионного синдрома. Перед операцией целесообразно производить внутридисковую лечебно-диагностическую манипуляцию, направленную на выявление зависимости сопутствующих рефлекторных синдромов от патологической импульсации из соседних ПДС и ее ликвидации.