Ортопедические аспекты хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника

Дулаев А.К., Орлов В. П., Надулич К.А., Аверкиев В.А., Теремшонок А. В.

Военно-медицинская академия, кафедра военной травматологии и ортопедии, г.Санкт-Петербург, Россия

 

Авторами проанализированы ближайшие и отдаленные (в сроки от 3 до 9 лет) результаты традиционного хирургического (дискэктомия) 278 пациентов с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника с болевым вертеброгенным и корешковым синдромом. Средний возраст пациентов составил 37 лет (18 до 65). Подавляющему большинству пациентов (243) выполняли одноуровневую дискэктомию, остальным на двух уровнях. При доступе к диску были использованы различные виды ламинэктомии. При оценке ближайших исходов лечения хорошие и положительные результаты (купирование корешкового и болевого вертеброгенного синдромов, восстановление работоспособности) получены у 92% больных. В то же время изучение отдаленных результатов показало значительное снижение количества благоприятных исходов (до 72%). Из анамнеза заболевания выявлено, что у большинства больных жалобы возникали в течение 2-4 лет после операции. Комплексное обследование пациентов (традиционная и функциональная рентгенография, позитивная миелография, КТ, МРТ) и анализ клинических результатов лечения позволил выявить основные патологические факторы, являющиеся причиной сохранения или возникновения стойкого болевого вертеброгенного или корешкового синдромов, симптомов каудопатии в отдаленном послеоперационном периоде.
Такими факторами являлись:
1. компрессия нейрососудистых элементов грыжей межпозвонкового диска (рецидив или образование грыжи на смежных дисках), стеноз позвоночного канала (неустраненный в ходе операции или дегенеративный);
2. Хроническая нестабильность позвоночно-двигательного сегмента (ПДС);
3. Нарушение сагиттального профиля (значительное уменьшение поясничного лордоза), проявляющееся статические нарушениями;
4. Комбинация перечисленных факторов.

Для детальной оценки степени выраженности патологии первый и второй факторы были разделены на две подгруппы: (1а) - локальная компрессия нервного корешка (грыжа межпозвонкового диска, латеральный стеноз позвоночного канала, стеноз межпозвонкового отверстия), (1б) - полирадикулярная компрессия (центральный стеноз позвоночного канала); (2а) - гипермобильность ПДС (передне-заднее смещение позвонков до 3 мм или увеличение угла между смежными замыкательными пластинками при функциональной рентгенографии, не превышающее 10o), (2б) - истинная нестабильность ПДС.

Полученные данные были использованы авторами в последующей работе для определения цели (декомпрессия нейрососудистых элементов и (или) устранение сегментарной нестабильности позвоночника с (без) восстановлением сагиттального профиля) и формирования индивидуальной программы хирургического лечения (различные методы декомпрессии элементов спинного мозга и его корешков, инструментальной и костно-пластической коррекции и стабилизации позвоночника).

Авторы располагают опытом хирургического лечения 153 пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА в период с 1997 по 2001гг. Спектр патологии включал: грыжи межпозвонковых дисков (59), различные виды дегенеративного стеноза позвоночного канала (58), хроническую нестабильность позвоночных сегментов (15), дегенеративные спондилолистезы (21).

На этапе планирования хирургического вмешательства помимо оценки основных патологических факторов, анализировали состояние смежных позвоночно-двигательных сегментов с целью выявления "предманифестационных" признаков их поражения (протрузия диска, нестабильность, спондилоартроз).

При локальных формах компрессии нейрососудистых элементов спинного мозга применяли локальные (микрохирургические) методики декомпрессии (интерляминэктомия, истмотомия, фенестрация пластинчатой части дужки). При центральном стенозе выполняли ламинэктомию с экономной резекцией суставных отростков с обеих сторон (до 50 %). Данный вид патологии характерен для лиц старше 55-60 лет. Стабильность ПДС в этом случае часто была обусловлена сопутствующим фиброзом межпозвонкового диска, деформирующим спондилезом и т.п.

При гипермобильности ПДС, характерной для лиц молодого возраста, последняя устранялась посредством инструментальной фиксации (ТПФ).

Нестабильность ПДС требовала инструментальной фиксации позвоночника в сочетании с костно-пластическим спондилодезом (заднебоковой PLF, задне-боковой межтеловой PLIF, спондилодез 360o TLIF). Восстановление сагиттального профиля пояснично-крестцового отдела позвоночника достигали контракцией задних отделов позвонков (восстановление лордоза) после декомпрессионного пособия.

В случаях различных комбинаций патологических факторов выбор метода костнопластической стабилизации позвоночника зависел от стабильности позвоночника. При этом учитывали не только исходную нестабильность, но и степень нарушения сегментарной стабильности позвоночника возникающую интраоперационно в результате резекции структур заднего опорного комплекса. При двух - трехуровневых дискэктомиях у лиц молодого возраста всегда применяли ТПФ в сочетании с заднебоковым спондилодезом. Наличие выраженных дегенеративных изменений на смежном уровне служило показанием для инструментальной фиксации этого сегмента.

Использование рациональной хирургической тактики лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника позволило получить отличные и хорошие анатомо-функциональные результаты (сроки наблюдения от 2 до 5 лет) у большинства - 92.8% (142) пациентов, удовлетворительные - 5.2% (8), неудовлетворительные - 2% (3).