Выбор метода трепанации у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой

Талыпов А.Э., Крылов В.В., Царенко С.В, Пурас Ю.В.

Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского,
Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва, Россия

 

Введение. Выбор метода трепанации, декомпрессивной или костно-пластической при тяжелой ЧМТ является одним из наиболее спорных вопросов в нейротравматологии, порой с диаметрально противоположными оценками. Трудность выбора заключается в значительной ограниченности времени, отводимого на диагностику и принятие решения и в часто возникающей невозможности применить современные методы диагностики и контроля.

Целью работы. Оценка исходов тяжелой черепно-мозговой травмы при различных вариантах трепанации.

Материалы и методы. В 2002-2003 гг. в НИИСП им Н.В. Склифосовского проводилось исследование, посвященное выбору вида трепанации у пострадавших с тяжелой ЧМТ. Всего оперировано 459 пострадавших.

Условиями включения пациентов в исследуемую группу являлись:

  1. Наличие внутричерепного травматического очага, при котором необходимо вскрытие твердой мозговой оболочки (ТМО).
  2. Объем патологического очага от 50 до 120 см3.
  3. Острый темп течения процесса.
  4. Уровень сознания пострадавших перед операцией от 4 до 9 баллов ШКГ.

Материалом настоящего исследования послужили клинико-инструментальные исследования 96 пострадавших с тяжелой ЧМТ. У 41 пострадавшего исследование было проспективным с рандомизацией отбора в группу. Подвергнуто ретроспективному анализу 55 историй болезни больных, удовлетворявших вышеприведенным условиям. У 41 пострадавшего (1 группа) выполняли костно-пластическую трепанацию с ушиванием ТМО наглухо и фиксацией костного лоскута. У 55 пациентов (2 группа) проведена декомпрессивная краниотомия, при которой проводили подвисочную резекцию, свободную пластику ТМО лиофилизированным трансплантатом или мембраной Gore. Костный лоскут подшивали в мягкие ткани бедра.

Результаты. Проведен анализ случайности распределения по группам больных. Группы сравнивались по полу, возрасту, времени от момента травмы до операции, уровню сознания перед операцией, и КТ признакам - объему очага повреждения, величине латеральной дислокации, степени аксиальной дислокации. Достоверных различий в группах по этим параметрам нами не выявлено (p>0.05), что подтверждает возможность их сравнения.

Проводили анализ факторов, влиявших на исход лечения у пострадавших с разными видами трепанации. Анализировали влияние следующих факторов: пола и возраста пострадавших, уровня сознания перед операцией, времени от момента травмы до операции, объема очага повреждения, величины латеральной дислокации, степени аксиальной дислокации, состояния мозга во время операции, длительность операции. Была выявлена умеренная корреляция в обеих группах между исходом и длительностью операции (R=0.43; p<0.05; n=96) - величины, косвенно говорящей о технических трудностях во время операции.

Летальность составила 70% в группе пострадавших, которым выполняли костно-пластическую трепанацию и 74% - среди пациентов, которым выполняли декомпрессивную краниотомию. Хороший результат получен у 7% в первой группе и 8% во второй, удовлетворительный - у 23 и 18% пострадавших соответственно. Столь высокую послеоперационную летальность мы объясняем значительной тяжестью состояния больных в исследуемых группах и крайней степенью угнетения сознания. Послеоперационная летальность у пострадавших с тяжелой ЧМТ, находившихся на лечении в нейрореанимационном отделении НИИ скорой помощи составляет 25-27%.

У 2 пострадавших, которым была выполнена декомпрессивная краниотомия, развились осложнения в виде наружной ликвореи и менингита.

Выводы. Достоверной разницы исхода лечения в зависимости от вида трепанации не выявлено. Несмотря на тяжесть состояния предпочтительнее выполнение костно-пластической трепанации, которая позволяет снизить риск гнойных осложнений и не требует последующей пластики дефекта черепа.