Стереотаксический метод в хирургии травматических внутримозговых гематом

Лалов Ю.В., Савченко А.Ю., Матвеев С.А., Калиничев А.Г., Беленьков О.В.

Омская Государственная медицинская академия, г.Омск, Россия

 

Современная нейротравматология находится на этапе разработки малоинвазивных методов удаления внутримозговых гематом. Внедрение в клиническую практику КТ и МРТ расширило сферу применения стереотаксического метода, выйдя за рамки функциональной нейрохирургии.

Преимуществом стереотаксических операций перед традиционными, является отсутствие необходимости проведения трепанации черепа, значительного рассечения твердой мозговой оболочки и ткани мозга для подступа к очагу поражения.

Нами проанализированы истории болезни 75 прооперированных пациентов с одиночными внутримозговыми травматическими супратенториальными гематомами. Единичные случаи при локализации гематомы в затылочной доле нами не анализировались. Пациенты разделены на 2 группы в зависимости от метода хирургического лечения. Возраст от 23 до 72 лет. Отдаленные результаты оценены по шкале исходов Глазго.

В первой группе 58 пострадавших, которым выполнялась краниотомия с инцизией коры и аспирационным удалением гематомы. Срок операции варьировал от 3 часов до 8 суток. Летальность среди них составила - 30%, хорошее восстановление - 25%, умеренная инвалидизация - 26%, глубокая инвалидизация - 9%. Средний койко-день - 33.6%, среди выписанных пациентов.

Во второй группе 17 пациентов, которым выполнено пункционное удаление гематомы со стереотаксическим наведением. Срок операции колебался от 2 до 14 суток с момента травмы. У всех оперированных стереотаксическим методом больных послеоперационный период протекал без осложнений с регрессом неврологической симптоматики. Хорошее восстановление - 47%, умеренная инвалидизация - 47%, глубокая инвалидизация - 6%. Среди этих пациентов летальных случаев нет. При сравнении методов выяснилось, что пребывание больных, которым выполнено пункционное удаление гематомы со стереотаксическим наведением в стационаре на 5.4 дней меньше, чем после краниотомии.

Соединение методов нейровизуализации и стереотаксической техники позволяет одновременно выполнять диагностику и предоперационную подготовку. Стереотаксическая эвакуация гематом производилась с помощью манипуляторов "Ореол" и "Низан" и эвакуаторов шнекового типа в остром периоде травмы. Контроль эффективности удаления гематом проводили с помощью КТ или МРТ после операции. С помощью указанного метода удавалось удалить от 65 до 90% исходного объема гематомы (в среднем 80%). Для контроля гемостаза в ложе гематомы на сутки устанавливался трубчатый дренаж и проводился МРТ контроль. Рецидивов кровоизлияний не наблюдалось. В одном случае потребовалась повторная операция в связи с недостаточной эвакуацией гематомы. По результатам проведенного обследования обозначены показания для пункционного удаления гематомы:

  1. Пребывание пострадавшего в фазе умеренной клинической компенсации или субкомпенсации.
  2. Уровень сознания не ниже сопора (9 баллов по шкале глубины комы Глазго).
  3. Не выраженные клинические признаки дислокации ствола головного мозга.
  4. Объём гематомы по данным КТ или МРТ менее 30 см3 при височном расположении и менее 50 см3 при локализации в других долях
  5. Дислокация срединных структур не более 5 мм по данным КТ, МРТ или ЭхоЭС.

Результаты проведенной работы указывают на необходимость учета клинического течения очаговых ушибов головного мозга и внутримозговых гематом, проведение динамического МРТ или КТ исследования с целью выбора оптимальной тактики лечения, расширяющих возможности малоинвазивных хирургических методов. Пункционный метод сочетает положительные качества консервативного метода и краниотомии, достаточной радикальности и малотравматичности. Стереотаксическое наведение позволяет удалять гематомы в областях функционально недоступных для открытой операции.

Применение дифференцированного подхода к лечению пациентов с внутримозговыми травматическими гематомами позволяет улучшить результаты лечения (уменьшить койко-день и улучшить степень восстановления пациентов).