Особенности клиники и хирургического лечения травматических внутричерепных гематом большого объема (более 100 см3)

Корыпаева И.В., Лебедев, В.В., Крылов В.В.

Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского, г.Москва, Россия

 

В последние годы отмечается увеличение частоты тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ), к которой относятся и травматические внутричерепные гематомы большого объема (100 см3 и более). По данным НИИСП им. Н. В. Склифосовского доля больных, оперированных по поводу травматических внутричерепных гематом большого объема (БГ) составляет более 35% среди всех оперированных пациентов с травматическими внутричерепными гематомами (ВЧГ). Такие гематомы имеют особенности клинической картины и, несмотря на своевременно проведенное хирургическое вмешательство, сопровождаются высокой летальностью.

Целью данной работы явилось уточнение особенностей клинической картины, диагностики и хирургической тактики у больных с БГ.

Материал и методы исследования. За 3 года (2000-2002г.г.) в НИИСП им. Н. В. Склифосовского были оперированы 653 пострадавших с ВЧГ, из них по поводу БГ - 183 пациента (35.7%). Проведен анализ хирургического лечения 128 больных с БГ. Мужчин было 110, женщин - 18. Средний возраст составил 42 года. У 70 больных (54.7%) были острые субдуральные гематомы, пациентов с подострыми субдуральными гематомами было 26 (20.3%), больных с острыми эпидуральными - 21 (16.4%), а у 8.6% (11 больных) были обнаружены эписубдуральные гематомы. У большей части больных объем гематом не превышал 160 см3, но у некоторых пострадавших достигал 260 см3. Всем пациентам было проведено комплексное обследование, которое включало помимо общего и неврологического осмотра обязательную краниографию, ЭХО-энцефалоскопию, компьютерную томографию (102 больных), церебральную ангиографию (10 пострадавших). Декомпрессивная трепанация была выполнена у 67 больных, костно-пластическая - у 61.

Результаты и обсуждение: выделено 2 варианта клинического течения острых БГ - декомпенсированный и субкомпенсированный. Декомпенсированный вариант клинического течения отмечен у 71.9% пострадавших: в первые часы после травмы развивается тяжелое, крайне тяжелое, а у трети больных - терминальное состояние, уровень угнетения сознания соответствует 8 и менее баллам по ШКГ, превалирует грубый дислокационный синдром, который нивелирует полушарные симптомы. Летальность при этом варианте достигала 73.9%. Субкомпенсированный вариант клинического течения был у 28.1% пострадавших - состояние может быть как удовлетворительным, так и тяжелым с угнетением сознания от 9 до 15 баллов по ШКГ; на фоне выраженной общемозговой и дислокационной симптоматики очаговые полушарные симптомы отмечены у половины больных. Летальность при субкомпенсированном варианте составила 33.3%.

Особенностями дислокационного синдрома при БГ являлись: значительное смещение срединных структур мозга - от 10 до 28 мм, грубая деформация и компрессия базальных цистерн мозга, деформация желудочков мозга с явлениями викарной гидроцефалии, смещение и деформация задней и передней мозговых артерий с последующей вторичной ишемией головного мозга.

Тяжесть состояния и выраженность дислокационного синдрома у больных с острыми субдуральными гематомами большого размера коррелировали с объемом и толщиной самой гематомы, величиной поперечного смещения, степенью деформации базальных цистерн и изменением плотности стволовых образований мозга. Величина поперечного смещения зависела не только от объема самой гематомы, но и от объема всего патологического очага - ушиба головного мозга и окружающей его зоны перифокального отека, зоны вторичной ишемии.

Факторами риска при острых БГ явились: угнетение сознания до 8 баллов по ШКГ; возраст больных старше 70 лет; объем гематомы более 180 см3; смещение срединных структур мозга более 21 мм; толщина острых субдуральных гематом более 25 мм; отсутствие визуализации базальных цистерн; снижение плотности стволовых образований головного мозга.

Хирургическое вмешательство, проведенное не позднее 6 часов от момента травмы, позволяло добиться благоприятных результатов лечения острых субдуральных гематом большого объема даже у больных, поступающих в терминальном состоянии.

Отмечена тенденция улучшения результатов лечения острых субдуральных БГ при выполнении костно-пластической трепанации, хотя статистически значимой разницы в исходах лечения при декомпрессивной или костно-пластической трепанации не обнаружено. Применение декомпрессивной трепанации оправдано в тех случаях, когда мозг к концу операции после удаления гематомы пролабирует в трепанационный дефект. Выполненная в этих случаях декомпрессивная трепанация позволила сохранить жизнь у 22% пациентов.