Эндоскопическое эндоназальное хирургическое лечение назальной ликвореи

Капитанов Д.Н., Потапов А.А., Лопатин А.С.

(НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН, Москва)

Последние десятилетия отмечены значительным расширением возможностей эндоскопической эндоназальной хирургии. Неотъемлемым разделом эндоскопической ринохирургии стали диагностика и лечение назальной ликвореи (НЛ).

За период с 1999 по 2001 г. в НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН наблюдались 36 пациентов с НЛ, оперированные с использованием эндоназальной эндоскопической методики. Для диагностики заболевания применялась эндоскопия полости носа, биохимическое исследование содержания глюкозы в выделениях из носа, КТ и МРТ - цистернография, обзорные КТ и МРТ головного мозга. По характеру возникновения ликворные фистулы разделялись на: спонтанную ликворею (18 наблюдений), травматическую (4), ликворею после транссфеноидального удаления аденомы гипофиза (7), после удаления кранио-фациальных опухолей (3), после биопсии опухоли (хордома) из клиновидной пазухи (1), после ЛОР-манипуляций в других ЛОР-отделениях, ликворея после санирующей операции на околоносовых пазухах у больного с обширной травмой лицевого скелета (1). По локализации ликворной фистулы больные делились на следующие группы: клиновидная пазуха (20 пациентов), передние и задние решетчатые клетки (8), ситовидная пластинка (7), множественные дефекты (1). 4 больных оперированы дважды. В 38 наблюдениях использовалась эндоскопическая эндоназальная техника, в двух наблюдениях операцию выполняли под контролем микроскопа. В 39 операциях пластика дефекта выполнялась аутотканями (широкая фасция бедра, жировая ткань, слизистая оболочка носовых раковин и перегородки носа, хрящ перегородки носа), и в одном была установлена пластина "тахокомб". Во всех наблюдениях (40 операций) использовался биологический фибрин-тромбиновый клей "Тиссукол". В 32 наблюдениях во время эндоскопической эндоназальной пластики ликворной фистулы устанавливался люмбальный дренаж, который удалялся в среднем на 5-е сутки после операции. В 4 наблюдениях эндоскопическая операция проводилась в комбинации с люмбальным шунтированием. В одном наблюдении после облитерации клиновидной пазухи развился сфеноидит, который потребовал повторной эндоскопической санации.

Результаты: у 31 пациента (86.8%) с максимальным сроком наблюдения 2.5 года ликвореи нет в послеоперационном периоде, у 4 (8.4%) после операции отмечается улучшение, что проявляется отсутствием менингитов и минимальными выделениями из носа. У одного больного (4.8%) с множественными травматическими дефектами основания черепа возник рецидив ликвореи с развитием менингита.

Выводы:

  1. Эндоназальная эндоскопия может быть эффективным методом пластического закрытия небольших ликворных фистул основания черепа.
  2. Показанием для эндоскопической пластики следует считать небольшие одиночные дефекты основания черепа, особенно спонтанного или ятрогенного происхождения.
  3. Противопоказанием к эндоскопической пластике являются локализации ликворных фистул в области задней стенки лобной пазухи, а также пирамиды височной кости.
  4. При ликворее, сопровождающейся ликворной гипертензией, лечение должно начинаться с шунтирующих операций.