Клинико-статистическая характеристика и многофакторный анализ исходов нетравматических внутричерепных кровоизлияний

Галкина Т.Н.

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт
им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург, Россия

Введение

Нетравматические внутричерепные кровоизлияния (НВЧК) являются распространенным и наиболее тяжелым проявлением сосудистой патологии головного мозга, которая составляет около 20% от всей цереброваскулярной патологии и характеризуется высокой летальностью и инвалидизацией [8]. В России в сложной социально-экономической ситуации в последние годы происходит нарастание частоты внутричерепных геморрагий [6, 12].

В настоящее время нет единого мнения о структуре причин НВЧК, о роли факторов риска в развитии этой патологии и о факторах, влияющих на исход заболевания [3, 14]. Встречаются разноречивые сообщения и о влиянии на исход НВЧК времени с момента кровоизлияния до оказания первой медицинской помощи и госпитализации больного в стационар [4].

Общепринятая система медицинской помощи больным с НВЧК в нашей стране отсутствует. Пациенты госпитализируются не только в профильные стационары, специализирующиеся на оказании квалифицированной помощи сосудистым больным, но и в обычные многопрофильные больницы, не имеющие нейрохирургических отделений и возможностей для проведения КТ-исследования, где диагностический комплекс ограничивается неврологическим осмотром и люмбальной пункцией. Такая ничем не обоснованная сложившаяся ситуация привела к тому, что летальность при НВЧК в Санкт-Петербурге за последние годы остается достаточно высокой - 55.8 - 57.5%. Все это продиктовало необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить структуру НВЧК, выявить и проанализировать факторы, влияющие на исход заболевания; разработать принципы улучшения медицинской помощи больным с НВЧК.

Материал и методы

Работа проводилась по двум направлениям: медико-клиническому, включающему характеристику структуры, тяжести и исходов НВЧК, и медико-организационному, которое включало в себя изучение причин, факторов риска возникновения данной патологии, организации медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах.

Объектом комплексного исследования явились пациенты с НВЧК, находившиеся на лечении в трех стационарах Санкт-Петербурга. Всего проанализировано 682 случая НВЧК.

Базой для проведения исследования были выбраны три стационара, отличающиеся друг от друга уровнем специализированности и материально-техническим обеспечением. К стационару 3-го, самого высокого уровня, мы отнесли Мариинскую больницу, имеющую нейрохирургическое отделение, специализирующееся на помощи сосудистым больным, оснащенную КТ; к стационару 2-го уровня - больницу Святой Елизаветы, имеющую нейрохирургическое отделение, не специализирующееся на помощи сосудистым больным, оснащенную КТ; к стационару 1-го, самого низкого уровня - Покровскую больницу, не имеющую нейрохирургического отделения и постоянно функционирующего КТ.

В историях болезни нами не обнаружено общепринятых классификаций состояния больных (шкала HUNT и HESS; шкала ком Glasgo). В связи с этим для проведения многофакторного анализа исходов НВЧК мы использовали оценку глубины нарушения сознания при госпитализации, как интегративный фактор, наиболее полно характеризующий состояние пациента.

Впервые применен новый методический подход к изучению системы медицинской помощи больным с НВЧК, включающий несколько видов современного математического анализа, позволяющий не только изучить структуру НВЧК, но и выявить и провести детальный анализ факторов, влияющих на исход этой тяжелой патологии, с созданием критериев прогноза исхода и оценки организации диагностики НВЧК.

Рабочие группировочные таблицы обрабатывались на ЭВМ с помощью программ Excel, Access, Statistica for Windows. Полученные данные подвергались математической обработке с применением следующих методов: определение стандартных статистических характеристик; определение критерия согласия ("Хи"- квадрат); корреляционный, дисперсионный, регрессионный анализы.

Результаты исследования

Проведенное исследование показало, что чаще всего причиной НВЧК, особенно в старших возрастных группах, была гипертоническая болезнь в сочетании с атеросклерозом (75.8%). У лиц до 40 лет среди причин внутричерепного кровоизлияния преобладал разрыв аневризмы (50.0%). Летальность по всему массиву больных составила 56.6%.

Многофакторный анализ установил, что наиболее значимыми факторами, влияющими на исход НВЧК, являются глубина нарушения сознания и тяжесть состояния на момент госпитализации, объем гематомы, клинико-анатомическая форма кровоизлияния, число эндогенных факторов риска, причина и число кровоизлияний, возраст больного. Получены регрессионные уравнения, в которых учитываются вышеперечисленные факторы, с помощью которых можно прогнозировать исход НВЧК у конкретного больного.

Установлено влияние факторов догоспитального и госпитального этапов на исход НВЧК. Среди больных в ясном сознании выявлена достоверная зависимость исходов от догоспитального диагноза. У больных в умеренном и глубоком оглушении определены тенденции к увеличению смертельных исходов в результате ошибочной диагностики на догоспитальном этапе. Установлено, что наименьшая летальность была в специализированном нейрохирургическом отделении (37.4%); в непрофильных отделениях она достигала 100%.

Математический анализ еще раз подтвердил, что наиболее значимыми диагностическими исследованиями при НВЧК являются компьютерная томография, ангиография, люмбальная пункция. Наиболее целесообразно проведение этих методов исследования в течение первых часов и не позднее первых суток с момента госпитализации.

Результаты нашего исследования свидетельствуют о необходимости проведения мероприятий по улучшению организации медицинской помощи больным с НВЧК, а именно: совершенствование диагностики на догоспитальном этапе; профильная госпитализация в специализированные стационары, оснащенные современной диагностической аппаратурой (КТ, ЯМР-КТ); повышение квалификации по вопросам сосудистой нейрохирургии врачей поликлиник, скорой помощи, многопрофильных стационаров.

Обсуждение результатов

1. Клинико-статистическая характеристика НВЧК.

Cамой частой причиной кровоизлияния явилась гипертоническая болезнь в сочетании с атеросклерозом -75.8±1.6% больных, что соответствует данным литературы [9, 10]. Разрыв аневризмы был причиной НВЧК у 15.3±1.4% пациентов, опухоль - 1.5±0.5%, артериальная гипертензия - 1.0±0.4%, разрыв АВМ - 0.9±0.4%, атеросклероз - 0.2±0.2%; не выяснена причина кровоизлияния в 5.4±0.9% случаях. По мнению других авторов [2, 8] более чем в половине случаев причинами внутричерепных кровоизлияний являются аневризмы, АВМ, опухоли и только в остальных случаях - гипертоническая болезнь, заболевания крови, инфекции, интоксикации и т.д. Различия сведений об удельном весе различных причин в этиологии внутричерепных геморрагий, вероятнее всего, можно объяснить неоднородными принципами решения поставленной задачи. Одни авторы проводят свои наблюдения на базе неврологических отделений, где преобладают пациенты с кровоизлиянием вследствие гипертонической болезни и атеросклероза, другие исследуют материал нейрохирургических отделений, где, естественно, значительно больше больных с разрывом аневризмы, АВМ.

Наибольшее число внутричерепных кровоизлияний пришлось на людей старше 50 лет (76.1±1.6%). До 50 лет оно возникло только у 23.9±1.6 % (p<0.05). Возраст от 40 до 69 лет оказался наиболее уязвимым для мужчин (78.7±2.4%; p<0.05); от 50 до 79 лет - среди женщин (72.3±2.3%; p<0.05).

До 40 лет среди причин кровоизлияния наиболее часто встречался разрыв аневризмы (20-29 лет - 36.8±11.1%; 30-39 лет - 57.1±8.4%). В своих работах Белимготов Б.Х. [1], Деев А.С. и Захарушкина И.В. [5] также сообщают, что одной из основных причин внутричерепной геморрагии в молодом возрасте являются сосудистые аномалии. У пациентов старше 40 лет на первый план во всех возрастных группах вышла гипертоническая болезнь в сочетании с атеросклерозом (p<0.05). Наибольший удельный вес пациентов с невыясненной причиной кровоизлияния пришелся на возрастную группу 20-29 лет (52.6±11.5% ), а так как подавляющее большинство кровоизлияний в молодом возрасте обусловлено сосудистыми аномалиями, то, по нашему мнению, причиной этих геморрагий явились не диагностированные при обследовании в стационаре микроаневризмы и микромальформации.

Из 682 пациентов в ясном сознании поступили 19.9±1.5%, в умеренном оглушении - 26.5±1.7%, в глубоком оглушении - 14.8±1.4%, в сопоре -18.8±1.5%, в коме I - 13.5±1.3%, в коме II - 6.0±0.9%, в коме III - 0.4±0.3%. Отсюда следует, что более чем у половины больных (53.5±1.9%) при поступлении отмечены глубокие нарушения сознания. Среди всех поступивших больных подавляющее большинство (72.6±1.7%) были в тяжелом (49.8±1.9%) или в крайне тяжелом (23.5±1.6%) состоянии.

Многие авторы указывали на большую роль в развитии НВЧК эндогенных факторов риска, к которым относится перенесенная и сопутствующая патология [11]. Нами подробно изучен и проанализирован анамнез всех 682 больных. Установлено, что среди эндогенных факторов риска наиболее часто встречались гипертоническая болезнь в сочетании с атеросклерозом - (84.9±1.4%) и ишемическая болезнь сердца - 62.9±1.8%. Остальные факторы распределились так: инсульт в анамнезе - 14.8±1.4%, сердечная недостаточность - 7.9±1.0%, сахарный диабет - 6.6±0.9%, ожирение - 6.6±0.9%.

При анализе всех 682 случаев НВЧК выделено 248 больных, у которых сформировалась внутричерепная гематома, подтвержденная КТ-исследованием, при оперативном вмешательстве или патологоанатомическом вскрытии. Все гематомы были супратенториальной локализации. Среди 248 пациентов больных с объемом гематомы до 30 мл было 39.9±1.0%; 31-50 - 10.9±0.9%; 51-100 - 27.8±1.0%; более 100 - 21.4±1.0%.

Из 682 больных, находившихся на лечении, умерли 56.6±1.9%: из 300 мужчин - 57.3±2.9%, из 382 женщин - 56.0±2.5%. Удельный вес умерших среди мужчин и женщин оказался, примерно, одинаковым (p>0.05).

2. Многофакторный анализ исходов НВЧК.

Причина НВЧК и исход. Наибольшее число смертельных исходов выявлено среди пациентов с внутричерепным кровоизлиянием вследствие гипертонической болезни в сочетании с атеросклерозом (60.7±2.2%) и с разрывом аневризмы (62.5±4.8%) (p<0.05) (рис.1). Особой разницы в летальных исходах в зависимости от причины кровоизлияния среди мужчин и женщин не установлено (p>0.05).

Клинико-анатомическая форма НВЧК и исход. Установлена прямая пропорциональная зависимость летальных исходов от тяжести клинико-анатомической формы кровоизлияния (рис.2) (R=0.98; p<0.05) Так, если при субарахноидальном кровоизлиянии летальных исходов было 20.3±3.6%, то при паренхиматозно-субарахноидально-вентрикулярном - 88.2±2.4%. Почти аналогичные данные получены Штуцем В.Н. [13]. В его исследовании умерли 17.5% больных с субарахноидальным кровоизлиянием; 56.6% с паренхиматозным и паренхиматозно-субарахноидальным кровоизлиянием; 100% с паренхиматозно-вентрикулярным кровоизлиянием. Более низкий уровень летальности среди пациентов с паренхиматозным кровоизлиянием и с геморрагией, сопровождающейся прорывом в желудочки мозга, в наших наблюдениях, вероятнее всего, связан с совершенствованием методов диагностики и лечения данной патологии.

Таким образом, чем тяжелее клинико-анатомическая форма кровоизлияния, тем выше число летальных исходов.

Глубина нарушения сознания и исход. Гусев В.И. с соавторами [4] пришли к выводу, что число смертельных исходов среди больных со всеми видами инсульта находится в прямой зависимости от глубины нарушения сознания. Нами проведено аналогичное исследование среди пациентов с внутричерепным кровоизлиянием. Из 136 больных, поступивших в ясном сознании, умерли 23.5±3.6%; из 181 в умеренном оглушении - 42.0±3.7%; из 101 в глубоком оглушении - 48.5±5.0%, из 128 в сопоре - 79.0±3.6%; из 92 в коме I - 91.3±2.9%. Летальный исход наступил у всех пациентов (100%), находившихся в коме II (41 чел.) коме III (3 чел.).

Эти данные свидетельствуют о нарастании частоты смертельных исходов по мере углубления нарушения сознания и четко выявляют прямую пропорциональную зависимость исхода заболевания от глубины нарушения сознания на момент госпитализации (рис.3) (R=0.97; p<0.05).

В результате математического анализа получено регрессионное уравнение (1), по которому можно ориентировочно рассчитать исход НВЧК, определив глубину нарушения сознания при поступлении в стационар.

(1)

Вероятность летального исхода (%) = 17.865 + 13.311´С

Тяжесть состояния и исход. Среди пациентов, поступивших в удовлетворительном и состоянии средней тяжести удельный вес умерших оказался примерно одинаковым и составил 26.1±2.0% и 25.8±2.0% соответственно (p=0.96). Из пациентов, госпитализированных в тяжелом состоянии, умерли более половины (57.1±1.9%) (p=0.0015). Подавляющее большинство летальных исходов (90.6±1.9%; p=0.005) было среди больных, поступивших в крайне тяжелом состоянии, что свидетельствует о нарастании числа смертельных исходов по мере утяжеления общего состояния больных (рис.4) (R=0.94; p<0.05).

Объем гематомы и исход. Изучена зависимость исходов НВЧК от объема внутричерепной гематомы. Среди больных с гематомой супратенториальной локализации объемом до 30 мл умерли 33.3±2.9%; 31-50 мл - 55.6±2.8%; 51-100 мл - 72.5±2.6%; более 100 мл - 94.3±1.9%. Таким образом, установлена прямая пропорциональная зависимость исходов НВЧК от объема гематомы (рис.5) (R=0.98; p<0.05).

Факторы риска и исход. Часть авторов указывают в своих работах на большое влияние сопутствующих заболеваний на уровень летальных исходов всех видов инсультов [3]. Нами также установлена прямая пропорциональная зависимость летальных исходов от наличия сопутствующей или перенесенной патологии - чем больше факторов риска, тем хуже исход (рис.6) (R=0.96; p=0.002) (p<0.05). Выявлено нарастание смертельных исходов от 36.8%±3.9 (у пациентов, имеющих в анамнезе один эндогенный фактор риска) до 88.9±10.5% и 100% (у больных, имеющих в анамнезе пять и шесть факторов риска, соответственно).

Соматические осложнения и исход. Среди соматических осложнений у больных с НВЧК в подавляющем большинстве случаев встречалась пневмония. Проанализировано влияние этого осложнения на исход НВЧК. Среди пациентов, у которых не было пневмонии, летальность была 32.7±2.1%, а у больных с развившейся пневмонией летальные исходы достигали 91.4±1.8%. Из полученных данных следует, что пневмония почти в 3 раза увеличивает летальность среди больных с НВЧК и в значительной степени утяжеляет прогноз заболевания.

Повторные кровоизлияния и исход. На более тяжелый исход при повторных кровоизлияниях указывают многие авторы [1, 7]. Наше исследование подтвердило данные литературы. Из 589 больных с впервые возникшим НВЧК умерли 55.4±2.0 % человек, а из 93 человек с повторной геморрагией - 80.6±3.2%.

Возраст и исход НВЧК. Установлена сильная прямая пропорциональная зависимость исходов от возраста (R=0.98; p<0.05): с увеличением возраста происходит нарастание числа смертельных исходов. Так, например, если из 19 пациентов 20-29 лет умерли 21.1±9.4%; то из 46 - старше 80 лет - 78.3±6.1% (p<0.0001).

Математический анализ факторов, влияющих на исход НВЧК. В результате математической обработки всех доступных нам факторов получено уравнение линейной регрессии, которое описывает их влияние, выраженное независимыми переменными Х (возраст, глубина нарушения сознания, объем гематомы, число факторов риска и т.д.), на изучаемую переменную - летальность. Это уравнение еще раз подчеркивает значимость таких факторов, как объем гематомы, возраст больного, клинико-анатомическая форма кровоизлияния, глубина нарушения сознания на момент госпитализации, число факторов риска в исходах НВЧК. Подставив значения перечисленных факторов в регрессионное уравнение (2) можно прогнозировать вероятность летального исхода у конкретного больного.

(2)

Вероятность летального исхода (%) = 11.4 +2.5 X1 +1.91 Х2+0.62 Х3+0.2 Х4+12.0 Х5

3. Факторы догоспитального и госпитального этапов и исход НВЧК.

Время поступления в стационар и исход. Учитывая, что в литературе нет единой точки зрения на зависимость исхода острой сосудистой патологии от времени поступления в стационар, нами исследовано влияние этого фактора на исход внутричерепных геморрагий. Несомненно, время госпитализации с момента НВЧК является важным фактором, определяющим исход заболевания. Однако, дисперсионный и регрессионный анализы показали, что более значимым фактором, влияющим на исход, является не время поступления в стационар (F=0.14; p=0.96), а глубина нарушения сознания на момент госпитализации (F=53.94; p=0.0000001). Мы не установили особых различий в летальных исходах среди пациентов с одинаковой глубиной нарушения сознания, поступивших в разное время с момента геморрагии (в часах) в течение первых суток.

Догоспитальный диагноз и исход. При анализе догоспитальных диагнозов установлено, что чаще всего диагностировали НВЧК врачи специализированных неврологических бригад скорой помощи (79.5±4.4%), значительно реже - врачи линейных бригад скорой помощи (16.7±2.2%) и поликлиник (14.0±2.3%), а также фельдшера (3.0±3.0%). Изучено влияние ошибок диагностики догоспитального этапа на исход заболевания у больных с НВЧК. Среди больных в ясном сознании установлена статистически достоверная (p<0.05) зависимость исходов от догоспитального диагноза (R=0.97). Так, среди пациентов в ясном сознании, у которых было установлено НВЧК, умерли 11.8±5.5%, а среди больных с диагнозом "ОНМК" смертельных исходов было в 2 раза больше (23.7±5.5%; p=0.17); с диагнозом "Ишемический инсульт" - в 3 раза больше (37.5±17.1%; p=0.09); среди случаев, когда была установлена другая сосудистая патология - в 7 раз больше (80.0±17.9%; p=0.001); среди наблюдений, когда было установлено заболевание иного генеза - в 7.5 раз больше (87.5±11.7%; p=0.001). Среди больных в умеренном и глубоком оглушении также наблюдаются тенденции к увеличению числа смертельных исходов в результате ошибочной диагностики. Однако, нами не выявлено существенной зависимости исходов от догоспитального диагноза среди больных с более глубокими нарушениями сознания (сопор, кома I, II, III). Дисперсионный анализ показал, что более значимым фактором, определяющим исход заболевания, является не догоспитальный диагноз, а глубина нарушения сознания на момент госпитализации (F=12.86; p<0.0001). В результате регрессионного анализа (пошагового метода) установлен синергизм (взаимодействие) факторов, т.е. и глубина нарушения сознания и догоспитальный диагноз влияют на исход НВЧК, но при значительном преобладании первого. Получено регрессионное уравнение (3), по которому можно ориентировочно определить исход НВЧК при поступлении больного в стационар, определив глубину нарушения сознания при госпитализации и диагноз, установленный на догоспитальном этапе.

(3)

Вероятность летального исхода (%) = -15.99+19.1С + 14.7 DS - 2.79 C + DS

Это уравнение может быть использовано как способ прогнозирования исходов НВЧК, позволяющий ускорить и упростить получение предварительного прогноза исходов этой тяжелой патологии, что будет способствовать быстроте и адекватности оказываемой помощи при большом потоке больных. С целью ускорения получения прогноза используют главный прогностический признак - глубину нарушения сознания, которая является более точной характеристикой тяжести состояния больного, и второй прогностический признак - догоспитальный диагноз, который является экспертной оценкой состояния пациента с НВЧК врача догоспитального этапа.

Уровень стационара и исход. В настоящее время пациентов с НВЧК продолжают госпитализировать в стационары разного уровня специализированности и оснащенности. Ни в одной из имеющихся работ не сообщается, как сказывается на исходах НВЧК такая сложившаяся, ничем не обоснованная, система госпитализации пациентов. Ни в одном из исследований не дается сравнительной характеристики исходов внутричерепных геморрагий в стационарах разного уровня. По нашему мнению, только эти сведения помогут обосновать и доказать целесообразность госпитализации пациентов с этой тяжелой патологией в профильные стационары. В связи с этим нами проведено подробное исследование и сравнительный анализ исходов НВЧК в различных отделениях стационаров разного уровня. В больнице третьего уровня в нейрохирургическом сосудистом отделении летальных исходов было 37.4±3.4%; а в неврологическом отделении этой же больницы - 50.0±5.7%; в больнице второго уровня - 63.6±8.4 (нейрохирургическое отделение), 66.9±2.9% (неврологическое отделение) и в больнице первого уровня - 66.4±4.6% (неврологическое отделение) и 100% (непрофильные отделения: кардиологическое, терапевтическое, гастроэнтерологическое и т.д.). Исходы оперативного лечения больных с НВЧК в больнице третьего уровня были также значительно лучше, послеоперационная летальность составила там 40.5±5.7%, а в стационаре второго уровня она была существенно выше (71.4±8.5%). Таким образом, установлена сильная прямая пропорциональная зависимость исходов НВЧК от уровня стационара (R=0.92; p=0.008).

Диагностические факторы госпитального этапа и исход. Вышеприведенные данные свидетельствуют о влиянии уровня стационара на летальность. В связи с тем, что одной из главных отличительных особенностей стационаров разного уровня являются различные диагностические возможности нами подробно проанализированы все методы обследования у больных с НВЧК, сроки их проведения и их влияние на исход заболевания. Регрессионный анализ (пошаговый метод) еще раз подтвердил, что наиболее значимыми диагностическими мероприятиями при НВЧК являются КТ-исследование, ангиография (АГ), люмбальная пункция (ЛП). Установлено, что проведение КТ позднее 5 суток с момента госпитализации, АГ - 3 суток; ЛП - 5 суток приводит к поздней диагностике НВЧК и способствует росту летальности в отделениях. Зависимость летальных исходов от сроков проведения этих обследований можно выразить в таком уравнении (4):

(4)

Летальность = 102.1 - 1.31 АГ3 - 11.75 ЛП5 + 11.56 ЛП3 - 0.19 КТ5

Определив сроки проведения указанных обследований, можно прогнозировать летальность в отделениях стационаров среди больных с НВЧК, что имеет значение для решения организационных вопросов и теории управления, анализа деятельности стационаров и контроля за использованием диагностической аппаратуры.

Заключение

1. Cамой частой причиной НВЧК явилась гипертоническая болезнь в сочетании с атеросклерозом (75.8% чел.). В связи с этим необходимо проведение в поликлиниках и на крупных предприятиях профосморов с целью выявления среди населения гипертонической болезни и атеросклероза как основных факторов риска НВЧК.

2. Комплексный математический анализ показал, что наиболее значимыми факторами, влияющими на исход НВЧК, являются глубина нарушения сознания и тяжесть состояния на момент госпитализации, объем гематомы, клинико-анатомическая форма кровоизлияния, число эндогенных факторов риска, причина и число кровоизлияний, возраст больного. С помощью полученных регрессионных уравнений, в которых учитываются вышеперечисленные факторы, можно прогнозировать исход НВЧК у конкретного больного.

3. Среди больных в ясном сознании установлена статистически достоверная зависимость исходов от догоспитального диагноза. Среди больных в умеренном и глубоком оглушении также наблюдаются тенденции к увеличению числа смертельных исходов в результате ошибочной диагностики. В связи с этим необходимо улучшение диагностики НВЧК на догоспитальном этапе. Наиболее целесообразно оказание первой медицинской помощи врачами специализированных неврологических бригад. Необходимо повышение квалификации по вопросам диагностики НВЧК врачей и фельдшеров скорой помощи, терапевтов и неврологов поликлиник.

4. Дисперсионный и регрессионный анализы еще раз подтвердили, что наиболее значимыми диагностическими исследованиями у больных с НВЧК на стационарном этапе являются компьютерная томография, ангиография, люмбальная пункция. Проведение КТ позднее 5 суток с момента госпитализации, АГ - позднее 3 суток; ЛП - позднее 5 суток приводит к росту летальности. Оптимальной тактикой является проведение этих методов обследования в течение первых часов и не позднее первых суток с момента НВЧК.

5. В специализированном нейрохирургическом отделении летальность при НВЧК была 37.4%; а в непрофильных отделениях достигала 100%. Послеоперационная летальность в специализированном отделении была 40.5%, в непрофильном - значительно выше (71.4%). Все это свидетельствует о необходимости госпитализации пациентов с подозрением на НВЧК в специализированные стационары, в которых работают высококвалифицированные нейрохирурги, хорошо знакомые с сосудистой патологией.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Белимготов Б.Х. Система специализированной нейрохирургической помощи в Кабардино-Балкарской Республике при аневризматических внутричерепных кровоизлияниях: Дис. ... докт. мед. наук. - СПб., 1998. - 376 c.
  2. Белимготов Б.Х., Кожаев З.У. Острый период разрыва внутричерепных аневризм: система организации, диагностики и тактики на догоспитальном этапе // Проблемы нейрохир.: Сб. науч. тр. - СПб., 2000. - С. 121-122.
  3. Виленский Б.С., Семенова Г.М. Причины смерти вследствие инсульта и возможные меры для снижения летальности // Невролог. журн. - 2000. - N 4. - С.10-13.
  4. Гусев Е.И., Виленский Б.С., Скоромец А.А. с соавт. Основные факторы влияющие на исходы инсультов // Журн. невропатол. и психиатр. - Т. 95, N1. - 1995. - С. 4-7.
  5. Деев А.С., Захарушкина И.В. Церебральные инсульты в молодом возрасте // Журн. неврол. и психиатр. - 2000. - N1. - С. 14-17.
  6. Калушев Ю.Н., Лонгиниди А.А. Геморрагические инсульты - особенности современной лечебной тактики в условиях городского неврологического стационара // Акт. проблемы неврол. и нейрохир.: Сб. науч. тр. - Ростов-на-Дону, 1999. - С.103-104.
  7. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: Руководство для врачей. - М. 2000., 568 с.
  8. Никифоров Б.М., Закарявичюс Ж. Геморрагический период церебральных аневризм, результаты комплексного лечения // Проблемы нейрохир.: Сб. науч. тр. - СПб., 2000. - С. 141-143.
  9. Одинак М.М. с соавт. Сосудистые заболевания головного мозга. - СПб., 1998. - С. 99-116.
  10. Полищук Н.Е., Рассказов С.Ю. Принципы ведения больного в неотложной неврологии и нейрохирургии. - Киев, 1998. - С. 60-63.
  11. Харакоз О.С. с соавт. Артериальная гипертензия - основной фактор риска мозгового инсульта // Кардиология. - 2000. - N1. - С. 43-47.
  12. Шматко В.Г., Багирь В.Н. К клинике геморрагического инсульта // Неотложная неврология: Мат. науч.-практ. конф. - Омск, 1998. - С. 105-106.
  13. Штуц В.Н. Диагностика и лечение геморрагического инсульта в условиях специализированной скорой помощи: Авт. дис. … канд. мед. наук . - Свердловск, 1968. - 18с.
  14. Ozava T. et al. Primary angiitis of the central nervous system: report of two cases and review of the literature // Neurosurgery. - 1995. - Vol.36, N 1. - P.173 - 179.