Эмболизация крупной фузиформной аневризмы задней мозговой артерии

Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Антонов С.Л.

Кафедра нейрохирургии Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург, Россия.

Введение

Аневризмы задней мозговой артерии (ЗМА) составляют около 1% от всех внутричерепных аневризм [4, 7, 9, 10]. Хирургический доступ к ЗМА, выделение сосуда и аневризмы представляет значительные сложности в виду особенностей анатомии, множества перфорантных артерий, интимных взаимоотношений с глазодвигательными нервами и средним мозгом. Избирательная катетеризация ЗМА и облитерация аневризм с технических позиций значительно проще, в связи с чем представляет определенную альтернативу хирургическим вмешательствам. Условием благополучного исхода хирургического или интервенционного вмешательства является знание сегментарного строения ЗМА и ее ветвей, анастомотических связей, особенно, при планировании окклюзии несущего сосуда.

ЗМА может быть подразделена на четыре сегмента (Рис.1) . Р1 сегмент находится между истоком артерии (бифуркацией основной артерии) и истоком задней соединительной артерии. Р2 сегмент находится между задней соединительной артерией и задней поверхностью среднего мозга. Р2 сегмент может быть подразделен на два субсегмента - передний (Р2А) и задний (Р2Р). Третий сегмент (Р3) расположен между латеральными отделами четверохолмия и начальным отрезком шпорной борозды. Четвертый (Р4) сегмент включает конечные ветви ЗМА - теменно-затылочную артерию и артерию шпорной борозды. Каждый из этих сегментов отдает группы ветвей, питающих различные структуры ствола, височной и затылочной долей, таламуса, желудочковой системы [11, 14].

Ветви ЗМА имеют большое количество анастомотических связей с соседними сосудистыми бассейнами:

Клиническое наблюдение

Под нашим наблюдением в июне 2001 года находился пациент П. 35 лет. Госпитализирован в нейрохирургической отделение в связи с выявленной на догоспитальном этапе крупной неразорвавшейся аневризмы правой ЗМА. Из анамнеза известно, что на протяжении последних месяцев больного беспокоили непостоянные головные боли, неопределенной периодичности, локализации, малой интенсивности. В целях исключения органического заболевания головного мозга пациенту выполнена МРТ и МР-ангиография головного мозга (Magnetom Vision, Siemens). При МРТ в области вырезки намета мозжечка справа в проекции гиппокампа выявлено образование округлой формы гетерогенной интенсивности с артефактами, характерными для низкоскоростного потока (Рис.2). При МР-ангиографии в проекции патологического образования выявлены изменения сигнала потока в ЗМА, свидетельствующие об ее патологическом расширении (Рис.3). Размеры образования составили 10´17 мм. На основании данных исследования заподозрена крупная частично тромбированная аневризма правой ЗМА.

4 июня 2001 года выполнена церебральная ангиография с одномоментной тотальной эмболизацией аневризмы отделяемыми микроспиралями. Предоперационная подготовка включала пероральный прием аспирина (375 мг в сутки) и тиклопедина (250 мг в сутки) за два дня до операции. Премедикация: промедол 2% 1.0 мл; димедрол 1% 2.0 мл; дикам 0.5% 2.0 мл. Вмешательство выполнялось под местной анестезией. Произведена катетеризация левой бедренной артерии интродьюсером IVA5F. Диагностическим катетером 5F Vertebralis (Cordis) проведена церебральная панангиография. Выявлен вариант отхождения левой позвоночной артерии от дуги аорты. Диагностирована крупная аневризма правой ЗМА (Рис.4) на границе Р2А и Р2Р сегментов. Размеры аневризматического мешка составили (с учетом коэффициента мангификации) 14´10´8 мм. У входа в полость аневризмы отмечен выраженный стеноз Р2 сегмента правой ЗМА (стрелка), из за чего контрастирование дистальных ветвей артерии оказалось недостаточным для того, чтобы точно определить тип аневризмы: мешотчатая или фузиформная. При правосторонней каротидной ангиографии отмечено усиленное контрастирование дистальных сегментов корковых ветвей теменного ствола правой средней мозговой артерии, что дало основание надеяться на развитые корковые коллатерали с ветвями ЗМА.

По обменному проводнику 0.035" в левую позвоночную артерию установлен направляющий катетер Envoy Cerebral 5F (Cordis). В условиях тотальной гепаринизации (8.000 Ед дробно) в сосудистое русло введен микрокатетер Vasco10 (BALT), который при помощи микропроводника SOR009 последовательно проведен во внутричерепной сегмент левой позвоночной артерии, основную артерию, правую ЗМА. На этапе преодоления устья правой передненижней мозжечковой артерии пациентом отмечено преходящее головокружение. Кончик микрокатетера установлен в полости аневризмы, выполнена аневризмография (Рис.5), при которой контрастированы ветви ЗМА, исходящие из аневризматического мешка, что позволило предположить фузиформный тип строения аневризмы. Последовательно, в порядке убывания размеров, в полость аневризмы введены и сброшены платиновые микроспирали SPID10´300P10; SPID7´300P10; SPID6´200P10. Первая микроспираль, установленная в куполе аневризмы, выпала одной из петель в просвет Р2Р сегмента ЗМА без нарушения его проходимости (Рис.8в). После частичной окклюзии полости аневризмы контрольная аневризмография подтвердила фузиформное строение аневризмы (Рис.6). В дальнейшем в полость аневризмы установлено еще четыре микроспирали, размерами 5´150, 5´100, 4´120 и 4´80 мм, в результате чего удалось добиться ее полной облитерации (Рис.7) с нарушением проходимости правой ЗМА на границе Р2А и Р2Р сегментов. Контрастирование проксимальных ветвей ЗМА не нарушено. Несмотря на нарушение проходимости ЗМА зрительных нарушений не отмечено.

При контрольной вертебральной ангиографии (Рис.8) аневризма полностью облитерирована, дистальные сегменты и ветви правой ЗМА не контрастируются. Для оценки дистального сосудистого русла бассейна правой ЗМА выполнена контрольная каротидная ангиография (Рис.9), при которой выявлено ретроградное контрастирование ветвей правой ЗМА через корковые анастомозы с угловой ветвью правой СМА.

Течение послеоперационного периода неосложненное. Очаговой неврологической симптоматики, выпадений полей зрения не отмечено. Терапия симптоматическая, аспирин (375 мг в сутки). Пациент выписан из стационара на 3-и сутки после операции, через неделю вернулся на производство.

Обсуждение

Особенностями случая являются сочетание крупной неразорвавшейся аневризмы вертебро-базилярного бассейна с вариантом строения левой позвоночной артерии; наличие стеноза артерии, несущей аневризму; отсутствие зрительных расстройств, несмотря на тромбирование несущего аневризму сосуда.

Отхождение левой позвоночной артерии от дуги аорты в нашей ангиографической практике составило 0.2%. Клинические проявления этого анатомического варианта варьируют от бессимптомного течения до картины недостаточности кровообращения в вертебро-базилярном бассейне, рецидивирующих субарахноидальных кровоизлияний. В настоящем случае анатомический вариант строения позвоночной артерии не имеет собственного значения. За исключением того, что прямолинейный ход сосуда благоприятствовал его катетеризации направляющим катетером, что позитивно сказалось на манипулировании микрокатетером во внутричерепном сосудистом русле.

Стенозирование магистральных артерий при крупных аневризмах описано, преимущественно, по отношению к экстрадуральным сегментам ВСА. Оно, как правило, связано с деформацией артерии крупным, частично тромбированным мешком аневризмы. Применительно к ЗМА подобные изменения сосуда встречены нами впервые. Вероятно, гемодинамически значимый (боле 70%) стеноз основного ствола правой ЗМА послужил "тренирующим" фактором для развития коллатералей между дистальными ветвями ЗМА и СМА в зоне смежного кровоснабжения. Благодаря наличию этих связей окклюзия артерии не повлекла за собой зрительных нарушений. При контрольной ангиографии отчетливо видно, что контрастирование Р2Р сегмента правой ЗМА распространяется непосредственно до клубка микроспиралей в полости аневризмы. Предоперационная нагрузка больного дезагрегантами и оперативное вмешательство на фоне тотальной гепаринизации позволили избежать тромбоэмболических осложнений, связанных с разрушением тромба в полости крупной аневризмы.

По-видимому, следует обсудить ряд вопросов, касающихся лечебной тактики в подобных описанному случаях:

В последние годы количество работ, посвященных выявлению и хирургическому лечению неразорвавшихся аневризм, растет. Успехи в этой области неоспоримы. Реализация программ скрининга потенциальных пациентов из групп риска, диагностика семейных аневризм позволила снизить частоту первичных субарахноидальных кровоизлияний в ряде регионов Японии и Финляндии. В результате анализа медицинской информации, опубликованной в электронных средствах печати Brennan J.W. и Schwarz M.L. [1] сформулировали рекомендации (с позиций критериев "доказательной" медицины) по ведению пациентов с неразорвавшимися аневризмами, приведенные в таблице 1.

Таким образом, наш пациент относится к группе больных, которым оперативное лечение могло быть рекомендовано в качестве меры первичной профилактики субарахноидального кровоизлияния. Выбор способа выключения аневризмы из кровотока продиктован тем обстоятельством, что микрохирургическое открытое вмешательство все же несет в себе существенный риск операционной травмы, ишемических и инфекционных осложнений. С учетом диагностированного фузиформного строения аневризмы реконструктивное клипирование оказалось бы невозможным, так что речь могла идти только о треппинге аневризмы, т.е. по ходу вмешательства возникла бы необходимость препарировать Р2Р и Р3 сегменты артерии, расположенные кнутри от купола аневризмы, что чревато риском дисциркуляторных нарушений в ипсилатеральной ножке мозга. Так что внутрисосудистый метод, по нашему мнению, является оптимальным в данной ситуации. Отказ от применения разделяемых баллонов для окклюзии полости аневризмы был вызван тем обстоятельством, что несущая артерия имела ярко выраженное сужение у входа в полость аневризмы, так что была труднопроходима даже для ригидного микрокатетера диаметром 0.6 мм. Возможность провести латексный баллон (изготовленный кустарно или, тем более, фабрично) через просвет пораженного в такой степени сосуда представляется сомнительной.

Таблица 1.

СТАНДАРТЫ Данных для создания стандартов лечения неразорвавшихся аневризм недостаточно
РЕКОМЕНДАЦИИ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
  • Аневризмы <10 мм без предшествующих кровоизлияний (Группа 1*)
  • Асимптомные аневризмы 15-25 мм у больных > 45 лет (Группы 1 и 2**)
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
  • Аневризмы >10 мм у больных < 45 лет (Группы 1 и 2)
  • Симптомные аневризмы у пациентов получающих консервативное лечение
  • Гигантские аневризмы
ВОЗМОЖНОСТЬ ВЫБОРА ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ БЫТЬ ИЗБРАНО
  • Аневризмы <10 мм (Группа 2) с учетом возраста, преморбидного состояния, локализации
ОПЕРАТИВНОЕ ИЛИ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ БЫТЬ ИЗБРАНО
  • Аневризмы >10 мм, независимо от группы, в возрасте 54-64 года (с учетом локализации аневризмы, состояния пациента)
  • Аневризмы <10 мм у больных 45-64 лет (Группа 2)

* - пациенты, не имевшие в анамнезе субарахноидальных кровоизлияний.
** - пациенты с анамнезом субарахноидальных кровоизлияний при разрыве аневризм иной локализации.

В конечном итоге, ход операции и ее ближайший результат подтверждают правоту выбранной тактики. Окончательный результат вмешательства будет оценён через 6 месяцев в ходе контрольного обследования.

Аневризмы ЗМА тяготеют к проксимальным сегментам артерии [5, 7, 9]. Они имеют ряд специфичных морфологических признаков, отличающих их от аневризм иных локализаций. Чаще страдают люди молодого возраста (38 лет), тогда как средний возраст пациентов с аневризмами передних отделов артериального круга составляет 50-60 лет [5]. Также для аневризм данной локализации характерной является высокая частота крупных и гигантских (23% среди аневризм ЗМА против 3-5% для аневризм других локализаций) [4, 8]. В сообщении С.Drake [3] частота гигантских аневризм составила 42%; М.Yasargil [12] - 50%; E.Ciceri, Н.Pia [9] - 24%.

Субарахноидальное кровоизлияние является наиболее частым вариантом манифестации аневризм ЗМА и наблюдается в 50-80% наблюдений [5, 7, 9]. До половины случаев аневризм ЗМА, особенно крупных, гигантских и "серпантинных" являются случайными находками и не сопровождаются неврологическими нарушениями.

АВ общем, "серпантинные" аневризмы наиболее характерны для вертебро-базилярного бассейна и поражают, преимущественно, пациентов молодого возраста [5, 6, 7, 9]. Они могут проявлять себя признаками масс-эффекта, приводя к эпилептическим припадкам или фокальным выпадениям [13]. В серии E.Ciceri [2] у одного из пациентов отмечены мнестические нарушения, у другого - нарушения сна и потеря памяти в результате компрессии ствола мозга и гиппокампа.

Н.Pia [9] сообщает о высокой частоте (27%) зрительных нарушений при аневризмах ЗМА с преобладанием глазодвигательных нарушений и гемианопсии. В серии E.Ciceri [2] у пяти пациентов (25%) имели место глазодвигательные или зрительные нарушения вследствие компрессии глазодвигательного нерва (3), хиазмы (1). У одного пациента имело место сочетание аневризмы ЗМА и АВМ затылочной доли с гомонимной гемианопсией.

Сочетание аневризм ЗМА с различными сосудистыми аномалиями считается достаточно характерным. В 43% отмечены сопутствующие АВМ, множественные аневризмы, болезнь Моя-Моя, расслаивающая аневризма ВСА [2], что свидетельствует о гемодинамической природе мешотчатых аневризм.

По мнению E.Ciceri [2] методом выбора в лечении мешотчатых аневризм ЗМА является избирательная внутрисосудистая облитерация отделяемыми микроспиралями Guglielmi, с сохранением проходимости несущей артерии. Эмболизация микроспиралями небольших аневризм с узкой шейкой является безопасной процедурой со стойким ангиографическим эффектом. Также как и при аневризмах иной локализации, крупные аневризмы с широкой шейкой являются не лучшим объектом для эмболизации, хотя технические сложности (вывих спирали в несущую артерию, слабое заполнение аневризмы эмболизирующим материалом) могут быть преодолены путем применения техники ассистирующей баллон-окклюзии, имплантации сетчатого стента, применения 3D спиралей.

Сохранение антеградного кровотока в ЗМА является одной из наиболее важных задач при хирургическом лечении аневризм, однако, это условие недостижимо при лечении фузиформных или "серпантинных" аневризм, когда окклюзия артерии является основным условием выключения аневризмы. Нарушение кровообращения в бассейне ЗМА со стойкими зрительными нарушениями является одним из наиболее грозных осложнений подобной тактики. Следует отметить, что частота подобных осложнений относительно низка и составляет, по данным E.Ciceri [2], 14.2%, что связано с богатым коллатеральным кровоснабжением бассейна ЗМА. К сожалению, оценить функциональные способности этих путей коллатерального кровоснабжения до операции не представляется возможным. На рисунке 10 приведены пре- и послеоперационные ангиограммы и МРТ пациента с гигантской "серпантинной" аневризмой левой ЗМА. В результате окклюзии несущей артерии, несмотря на ретроградное заполнение ветвей правой ЗМА из средней мозговой артерии у пациента сформировалась гомонимная гемианопсия и гемипарез, вследствие ишемического инфаркта в бассейне ЗМА.

Наибольшую статистику по внутрисосудистому лечению аневризм ЗМА приводит E.Ciceri [2]. Из 20 наблюдений в 14 аневризмы были выключены из кровотока с сохранением проходимости несущей артерии. В остальных - аневризма была окклюзирована вместе с артерий. Эти наблюдения относились к разряду фузиформных и "серпантинных" аневризм. Отмечено одно техническое осложнение в виде перфорации мешотчатой аневризмы, закончившееся благополучно. При контрольных ангиографических исследованиях пациентов, оперированных с применением "реконструктивной" техники реканализации аневризм не отмечено. При аневризмах, выключенных из кровотока с несущей артерией контрольные МРТ выявляют тромбоз и сморщивание аневризмы. Клинические исходы благоприятны: 95% больных выписаны с состоянием I по шкале исходов Глазго, летальных исходов не было. Осложнения отмечены в 15%: перфорация аневризмы во время операции (без неврологических нарушений); два случая стойких неврологических нарушений после окклюзии несущей артерии.

В заключении следует отметить, что избирательное внутрисосудистое лечение аневризм ЗМА с применением отделяемых микроспиралей является доступным, относительно безопасным и эффективным способом лечения, в том числе у больных с неразорвавшимися, крупными и фузиформными аневризмами.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Brennan J.W., Schwarz M.L. Recommendations for unruptured aneurysms // Neurosurgery.-2000. -Vol.47, №12.-Р.1359-1372.
  2. Ciceri E.F., Klucznik R.P., Grossman R.G. et al. Aneurysms of the Posterior Cerebral Artery: Classification and Endovascular Treatment//AJNR.-2001.-Vol.22, №1.-Р.27-34.
  3. Drake C.G. Giant intracranial aneurysms: experience with surgical treatment in 174 patients// Clin/ Neurosurg.- 1979. -Vol.26, №1.-P.12-95.
  4. Drake C.G. Giant posterior cerebral aneurysms: 66 patients. In: Drake CG, Peerless SJ, Hirnesniemi JA, eds. Surgery of Vertebrobasilar Aneurysms: London, Ontario, Experience on 1767 Patients. New York: Springer Verlag.- 1996.-P.230-248.
  5. Ferrante L., Acqui M., Trillo' G. et al. Aneurysms of the posterior cerebral artery: do they present specific characteristics? //Acta Neurochir (Wien).-1996.-Vol.138, №10.-P.840-852.
  6. Fukamachi A., Hirato M., Wakao T., Kawafuchi J. Giant serpentine aneurysm of the posterior cerebral artery //Neurosurgery.-1982.-Vol.11, №3.-P.271-276.
  7. Gerber C.J., Neil-Dwyer G. A review of the management of 15 cases of aneurysms of the posterior cerebral artery.// Br. J. Neurosurg.-1992.-Vol.6, №4.-P.521-527.
  8. Lempert T.E., Halbach V.V., Higashida R.T., et al. Endovascular treatment of pseudoaneurysms with electrolitically detachable coils// AJNR -1998.-Vol.19, №6.-P.907-911.
  9. Pia H.W., Fontana H. Aneurysms of the posterior cerebral artery. Locations and clinical pictures//Acta Neurochir (Wien).-1977.-Vol.38, №1.-P.13-35.
  10. Sakata S., Fujii K., Matsushima T., et al. Aneurysms of the posterior cerebral artery: report of eleven cases-surgical approaches and procedures. // Neurosurgery.-1993.-Vol.32, №2.-P.163-167.
  11. Seoane E.R., Tedeschi H., de Oliveira E. et al Management strategies of posterior cerebral artery aneurysms: a proposed new surgical classification//Acta Neurochir. (Wein).-1997.-Vol.139, №3.-P.325-331.
  12. Yasargil M.G. Microneurosurgery. Vol 2. Stuttgard: George Thieme Verlag.-1984.-P.260-269.
  13. Yacubian E.M., Rosemberg S., da Silva H.C. et al. Intractable complex partial seizures associated with posterior cerebral artery giant aneurysm: a case report// Epilepsia.-1994.-Vol.36, №12.-P.1317-1320.
  14. Zeal A.A., Rhoton A.L. Microsurgical anatomy of the posterior cerebral artery//J. Neurosurg.-1978.-Vol.48, №4.-P.534-559.