Возможности спиральной компьютерной томографии в диагностике дегенеративно-дистрофических поражений поясничного отдела позвоночника, проявляющихся хронической болью

Аносов Н.А., Парфенов В.Е., Топтыгин С.В.

Кафедра рентгенологии и радиологии, клиника нейрохирургии Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург

Введение

Дегенеративно-дистрофические поражения - наиболее часто встречающиеся заболевания позвоночника [3, 5, 11]. За последние 15 лет отмечается рост заболеваемости, что ставит проблему диагностики, лечения и профилактики дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника на уровень государственной задачи [4].

Большое значение в распознавании заболеваний позвоночника имеют лучевые методы диагностики и магнитно-резонансная томография [1, 2, 5, 6, 7, 8, 10]. С 1989 года в клинической практике используется спиральная компьютерная томография [9].

Целью настоящей работы явилось обобщение опыта применения спиральной компьютерной томографии (СКТ) в диагностике дегенеративно-дистрофических поражений поясничного отдела позвоночника, проявляющихся хронической болью.

Материал и методы

Обследованию и анализу полученных данных было подвергнуто 752 пациента, страдающих хроническими болями поясничной локализации. В результате рентгенологического, КТ- и МРТ-обследований у всех больных выявлено дегенеративно-дистрофическое поражение поясничного отдела позвоночника. 503 (75.9%) пациента имели ту или иную степень пролабирования межпозвонкового диска. 59 пациентов подверглись последующему оперативному вмешательству. Средний возраст больных составил 44.4 ± 0.4 лет.

Обследование проводили на рентгеновском компьютерном томографе Somatom Plus 4 (120 kV, 206 mAs, 0.75 - 1.0 s) послойно или в спиральном режиме. При послойном режиме толщина среза и шаг составляли 2 мм в плоскости параллельной обследуемому диску. В спиральном режиме сканированию подвергался или один позвоночный сегмент, или 2-3 сегмента ("блок"). В этом случае толщина среза могла быть 2, 3, 5 мм при шаге стола 3, 4.5 и 7.5 мм соответственно. В зависимости от толщины среза, скорости сканирования и силы тока область обследования могла составлять от 5 см до 35 см. При обследовании какого-либо отдела позвоночника "блоком" дополнительную информацию о структурах позвоночного столба, паравертебральных тканях получали путем построения качественных MPR (multi planar volum reformating) - многоплоскостных (включая криволинейные) реконструкций и SSD (shaded surface display - оттененное изображение поверхности) - объемно-поверхностных реконструкций.

Результаты и их обсуждение

При анализе компьютерных томограмм всей популяции больных с хроническим болевым синдромом поясничной локализации были получены следующие результаты: грыжи L4-L5 дисков встречались у 56.7% больных (диффузное пролабирование диагностировано в 30.8% случаев, локальное /протрузия и экструзия/- у 25.9%), L3-L4 дисков у 23.2% (18.9% и 4.3% соответственно), L5-S1 дисков у 16% обследованных (3.8% и 12.2%).

По локализации преимущественно определялись задние срединные и задние срединно-боковые грыжи L4- L5 и L5-S1 межпозвонковых дисков - 59.2% и 55.7% соответственно, задне-боковые: слева - 24.6% и 29.5%, справа - 10.8% и 13.1% соответственно. Большинство грыж, независимо от уровня имели размеры от 4 до 8 мм. Задние срединные и срединно-боковые грыжи больше 9 мм верифицированы у 20% больных на уровне L4 - L5 и L5-S1 межпозвонковых дисков и около 13% они были латеральными. В то же время частота локальных пролабирований дисков, имеющих размер 4 мм и более, увеличивается в краниокаудальном направлении: L2 - L3 - 8.3%, L3 - L4 - 12.8%, L4 - L5 - 43.2%, L5 - S1 - 75%, L6 - S1 - 100%.

Как известно грыжа межпозвонкового диска - это его выбухание за пределы смежных замыкательных пластин. Грыжи подразделяются на: выбухание (протрузия) диска, экструзию (пролапс) диска и секвестр. Протрузией диска считается локальное выбухание студенистого ядра, но в пределах истонченного фиброзного кольца. Сюда же относится и диффузное пролабирование, когда выбухание диска носит равномерный характер по всей окружности или по задней и боковой поверхностям (Рис.1). Пролапс (экструзия) наступает в случае разрушения фиброзного кольца, но при этом выпавшая часть диска удерживается задней продольной связкой (Рис.2). Секвестром считается фрагмент диска, не имеющий связи с материнской частью и располагающийся в подсвязочном пространстве, эпидурально, а также, крайне редко, субдурально (Рис.3,4).

КТ-признаками грыжи межпозвонкового диска являются:

  1. - высокоплотное образование (70 - 110 ед.Н), выходящее за пре-делы замыкающих пластин;
  2. - масс-эффект, приводящий к нарушению взаимоотношения структур позвоночного канала;
  3. - снижение (отсутствие) дифференцировки эпидурального жира;
  4. - дислокация нервного корешка(-ов) и сдавление дурального мешка.

Дегенеративно-дистрофическим изменениям межпозвонковых дисков, выявляемых при КТ-исследовании, часто сопутствует эпидуральный фиброз. Это мягкотканный компонент (25 - 60 ед.Н) в эпидуральном пространстве, образующийся в результате асептической реакции на дегенеративный процесс (эпидурит, повреждение задней продольной связки) или пропитанная сосудами резорбирующаяся часть грыжевого выпячивания, возможно с элементами кальция (Рис.5,6). Эпидуральный фиброз с протяженностью от 4 до 30 мм у больных с дегенеративно-дистрофическим поражением позвоночника в обследованной группе больных встречался почти у трети обследо-ванных (31%). В среднем протяженность фиброза составляла 10.6±0.4 мм. У больных с той или иной величиной пролабирования диска масс-эффект определялся в 71.1% случаев и присутствовал достоверно чаще (c2 = 10.727; p < 0.001 ), чем когда грыжи диска не определялось. Присутствие эпидурального фиброза у больных с грыжами дисков напрямую связано с размерами их пролабирования и величиной резервного пространства позвоночного канала. Поэтому реакция эпидуральной клетчатки на части выпавшего пульпозного ядра хорошо прослеживается в нижних отделах позвоночного канала, где диаметр дурального мешка уменьшается, а количество эпидуральной клетчатки увеличивается (Рис.7,8). Так на уровне L2-L3 и L3-L4 дисков фиброз отмечался у 16%, L4-L5 - у 32.6%, а на уровне межпозвонкового диска L5-S1 - уже у 47.5% обследованных.

С точки зрения нейрохирурга до операции важно не только точно знать причину, уровень и локализацию невральной компрессии, но и заранее быть готовым к интраоперационным находкам, с тем чтобы обеспечить полное удаление компремирующего субстрата, не ограничиваясь "свободно лежащими" фрагментами диска (Рис.9,10).

В ходе нашего исследования секвестрация грыж дисков выявлялась у 8.2% обследованных. При этом полная секвестрация отмечена только у 14.6% больных, а в 85.4% случаев секвестрированные фрагменты имели связь с диском и чаще располагались в подсвязочном пространстве, мигрируя каудально, что подтверждалось в ходе операции. Следует отметить, что эпидуральный фиброз верифицирован у 90.2% больных с секвестрированными грыжами дисков.

Секвестры дисков по своим размерам были от 2 - 3 мм до 18 - 21 мм в краниокаудальном измерении, но в среднем составляли 4.5 ± 1.7 мм. Два других измерения (передне-задний и поперечный размеры), а так же вычисление площади позвоночного канала в фиксированной и подвижной (на уровне грыжи межпозвонкового диска) части, чаще использовали для измерения величины пролабирования диска и степени сужения позвоночного канала грыжей диска. Наибольшее количество секвестров приходилось на L4-L5 диск - 70.7%, L5-S1 - 24.4% и только 4.9% - на L3-L4 межпозвонковый диск (Рис.11,12).

На уровне L3-L4 диска нами диагностировались лишь свежие секвестры однородной плотности; на уровне L4-L5 - уже треть секвестрированных грыж имела признаки уплотнения, а на уровне L5-S1 диска 50% всех секвестров имели неоднородную структуру. Причиной увеличения количества "старых" секвестров в каудальном направлении, вероятно, следует считать наличие большего резервного пространства, позволяющего некоторое время сглаживать неврологическую симптоматику.

Центральный стеноз поясничного канала, производимый костными стенками, определен у 60 (10.1%) больных обследованной группы. Из них у 27 (4.5%) имел место врожденный стеноз, у 16 (2.7%) - приобретенный, у 17 (2.9%) - комбинированный (Рис.13,14). Среди всех стенозов абсолютный стеноз встречался у 10 (1.7%), центральный относительный - у 30 (5.1%). Латеральные стенозы определялись у 28 (4.7%) больных, причем почти у половины из них он носил двусторонний характер. С односторонней локализацией латеральный стеноз в 2 раза чаще отмечался у обследованных больных слева (30.8%). Причиной сужения позвоночного канала в большинстве случаев является оссификация поврежденной задней продольной связки, кальцификация грыж дисков и их комбинация (25.3%) (Рис.15,16), (Рис.17).

Стенозирование позвоночного канала некостными компонентами его стенок верифицировано у 59 пациентов, оперированных по поводу дискогенной невральной компрессии. Размеры задне-срединных и срединно-боковых грыж у оперированных больных в передне-заднем измерении колебались от 9 до 13 мм и более. У 12 (20.3%) из них приобретенный дискогенный дегенеративный стеноз сочетался с врожденным стенозом позвоночного канала. Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, желтых и задней продольной связок обусловили стеноз центрального канала в 43 (72.8%) случаях, латеральный стеноз отмечен у 16 (0.4%) больных (Рис.18).

При обследовании больных с радикуломиелоишемическими поражениями, помимо стандартных методик исследования, нами использовалось болюсное внутривенное контрастирование восходящих ветвей общих подвздошных артерий с последующим сканированием пояснично-крестцового отдела позвоночника. Данная методика позволила нам в 3 (10.7%) из 28 случаев верифицировать нижнюю дополнительную радикуломедуллярную артерию (Рис.19-20), (Рис.21-22).

Анализ результатов обследования больных с хроническим болевым синдромом пояснично-крестцовой локализации показал, что причиной возникновения последних являются дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника. Наиболее частыми причинами возникновения боли в спине и ногах, прогрессирования неврологического дефицита при дегенеративно-дистрофическом поражении поясничного отдела позвоночника являются грыжа межпозвонкового диска, изолированный стеноз позвоночного или корешкового канала, сегментарная нестабильность позвоночных двигательных сегментов и дегенеративный спондилолистез.

Выводы

Обследование больных на аппарате Somatom Plus 4 показало, что СКТ является одним из основных и наиболее доступных методов диагностики дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника, проявляющихся сужением позвоночного (и латеральных) каналов.

Обладая высокой скоростью сканирования, возможностью охвата значительного по протяженности отдела позвоночника, построения высококачественных реконструкций (многоплоскостных и объемно-поверхностных), СКТ позволяет визуализировать не только минимальные изменения костной ткани, но и выявлять начальные изменения в межпозвонковых дисках, паравертебральных тканях, дифференцировать структуры позвоночного канала, величину пролабирования диска, его секвестрацию, выявлять особенности кровоснабжения корешков конского хвоста и причины сосудистой компрессии без применения дорогостоящих парамагнетиков.

В ходе предоперационного СКТ-обследования больных с радику-ломиелоишемическими синдромами следует обращать внимание на паравертебральную область в "зоне выхода" нервного корешка с целью изучения причины возможной компрессии радикуломедуллярных артерий.

СКТ позволяет снизить лучевую нагрузку на пациента в 1.7 - 2.4 раза (в зависимости от протяженности исследуемого отдела позвоночника) и уменьшить нагрузку на рентгеновский излучатель.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Акимов Г.А., Коваленко П.А. Оценка информативности современных методов диагностики дискогенных пояснично-крестцовых радикулитов // Научно-технический прогресс в неврологии. Душанбе, 1985. С. 35-41.
  2. Алтунбаев Р.А. Компьютерно-томографическое исследование анатомических особенностей позвоночного канала на нижнепоясничном уровне у больных с люмбоишиалгиями // Вертеброневрология. 1993. № 2. С. 14-18.
  3. Антонов И.П., Недзведь Г.К., Ивашина Е.Н. Клиника, лечение и профилактика заболеваний нервной системы // К патогенезу неврологических проявлений пояснично-крестцового остеохондроза. Казань, 1988. С. 65-70.
  4. Дмитриева А.Е., Иванников В.П., Гвоздев Ю.И. Диагностика некоторых болезней позвоночника // Клинич. медицина. 1987. Т. 65. № 8. С. 134-140.
  5. Тагер И.Л., Мазо И.С. Рентгендиагностика заболеваний позвоночника. М.: Медицина, 1983. 208 с.
  6. Холин А.В., Макаров А.Ю., Мазуркевич Е.Н. Магнитно-резонансная томография позвоночника и спинного мозга. СПб.: Лито-Синтез, 1995. 132 с.
  7. Яхно Н.Н., Зозуль Л.А., Манехина И.В., Тарасова И.Е. Компьютерная томография при неврологических синдромах остеохондроза позвоночника // Журнал невропатологии и психиатриии им. С.С. Корсакова. 1992. Т.3. № 3. С. 3-6.
  8. Bosacco S.J., Bergman A.T., Garbarino J.L/ et al. A comparison of CT scanning and myelography in the diagnosis of lumbar disc herniation // Clin. Ortop. 1984. V. 190. P. 249-254.
  9. Kalender W. A., Seissler W., Vook P. Single-breath-hold spiral volumetric CT by continuous patient translation and scanner rotation // Radiology. - 1989. - Vol. 173, N 2. - P. 414.
  10. Schipper S.J., Kardaun J.W., Braacman R. et al. Lumbar disc herniation: diagnosis with CT or myelography // Radiology. 1987. V. 165. № 1. P. 227-231.
  11. Schmorl G., Junghanns H. Die esunde und die kranke wirbelsause im rontgenbield und klinik. Stuttgart, 1957.