Микрохирургическая реконструктивная декомпрессия невральных структур при дискогенных поражениях поясничного отдела позвоночника.

Холодов С.А.

Кафедра неврологии и нейрохирургии РГМСУ, городской нейрохирургический центр, Госпиталь ветеранов войн №2, Москва

Введение

Наиболее распространённой операцией при дискогенных поражениях поясничного отдела являлась ламинэктомия, которая обеспечивала широкий доступ к межпозвонковым дискам и дуральным структурам. Но часто после такой операции развивались нежелательные последствия, в основном в виде нестабильности позвоночника и образования грубого рубцово-спаечного процесса с вовлечением дурального мешка и корешков, что приводило к рецидиву болевого синдрома и ухудшению состояния больных. Эти обстоятельства определили тенденцию к снижению травматичности хирургических вмешательств, что привело к широкому распространению операции микрохирургической дискэктомии [4, 5, 7, 8, 10, 12]. Но операция микродискэктомии не позволяет получить максимально полной декомпрессии нейро-сосудистых образований в случае многоуровневых поражений и различных костных изменений в пределах спинального поясничного канала, таких как спинальный канальный стеноз, гипертрофия суставных отростков, сужение межпозвонкового отверстия, гипертрофия дужки позвонка и т.д. У таких пациентов наличие грыжи межпозвонкового диска не является основным фактором компрессии дуральных структур. Поэтому хирургическое вмешательство, ограниченное по своему только удалением дегенерировавшего диска, может не привести к максимально положительным клиническим результатам.

Также необходимо отметить, что большинство микродискэктомии, как правило, выполня-ется только на одном уровне поражения позвоночно-двигательного сегмента. По данным Caspar W. в 94% случаев микрохирургическая техника операции выполнялась только на од-ном уровне поражения [7]. У других авторов [10, 13, 16] частота операций при одном уровне дискогенных поражений достигала 99%. Таким образом, основные хирургические действия проводятся при одноуровневой дискогенной компрессии. Даже при наличии двух и более грыж межпозвонковых дисков авторы считают необходимым оперировать только клинически значимые грыжи, когда на конкретном уровне позвоночно-двигательного сегмента имеется компрессия невральных структур с соответствующими клиническими проявлениями в виде острого корешкового синдрома. Нецелесообразность удаления клинически незначимых грыж межпозвонковых дисков объясняется возможным дополнительным риском развития послеоперационных дисцитов и спондилитов, вероятностью формирования эпидурального фиброза в зоне вмешательства, лишними манипуляциями на нервном корешке, возможностью повреждения передней продольной связки [7, 8, 9].

Таким образом, в микрохирургии дискогенных поражений поясничного отдела позвоночника до настоящего времени не ясны вопросы, касающиеся определения клинически значи-мых уровней поражения и уточнения объёма хирургического вмешательства при многоуровневых поражениях. Хирургическая тактика определена при одноуровневой невральной компрессии. При наличии патологии на двух и более уровнях возникает вопрос, какие именно уровни должны быть подвергнуты хирургическому вмешательству. Также не решена проблема зашиты нервных структур спинального канала от негативного воздействия эпидурального фиброза.

Материал и методы

Представлен анализ результатов микрохирургических реконструктивных операций у 436 больных с дискогенными заболеваниями поясничного отдела позвоночника с 1993 по 2000 г. Женщин было - 230, мужчин - 206. Большинство больных были в возрасте 30-49 лет - 301 пациент (69%). В диагностических целях применялись: МРТ, КТ, КТ-миелография, позитивная миелография, рентгенография. Операции выполнялись под оптическим увеличением с использованием микрохирургического инструментария.

Средняя длительность заболевания до хирургического вмешательства составила 4.4 года. Общепринято, что время, отпущенное для проведения медикаментозного лечения составляет 3 месяца [7, 10]. Обычно в течение этого времени положительная динамика от консервативной терапии наблюдается у 90% больных. Остальным 10% требуется оперативное лечение.

Результаты и обсуждение

Наиболее часто среди клинических форм компрессионных поражений встречались поясничные радикулопатии - 89.2 %, также наблюдалось осложнённое течение заболевания в форме компрессионных радикуломиелоишемий - 1.6 %, изолированных радикулоишемий - 6.9 % и миелоишемий - 2.3 %.

Распределение больных по числу оперированных уровней поражения позвоночно-двигательного сегмента у одного больного представлено на диаграмме (рис. 1). В подавляющем большинстве случаев операции выполнялись на одном и двух уровнях, причём на двух уровнях вмешательства выполнялись чаще. Распределение грыж дисков по их локализации на различных уровнях позвоночно-двигательных сегментов представлено на следующей диаграмме (рис. 2). В основном поражались уровни L4-L5, L5-S1. На тех уровнях, где не было грыж, вмешательства проводились по поводу субартикулярного и фораминального стеноза, стеноза спинального канала, а также при необходимости ревизии уровня.

Абсолютными показаниями к операции считали:

  1. нарастающий неврологический дефицит,
  2. синдром компрессии конского хвоста,
  3. явления миелорадикулоишемии,
  4. некупируемый болевой синдром.

При наличии абсолютных показаний операция выполнялась в экстренном порядке.

Относительные показания включали:

  1. недостаточный эффект от консервативного лечения,
  2. повторные эпизоды ишиалгии,
  3. неврологический дефицит.

Микрохирургия

В микрохирургии дискогенных поражений нами было развито концептуальное направление, включающее 4 основных принципа хирургического лечения:

  1. многоуровневый хирургический доступ,
  2. сохранение опороспособности позвоночника,
  3. микрохирургическая реконструкция спинального канала,
  4. реконструкция невральных оболочек с профилактикой эпидурального фиброза и его компремирующего воздействий на нейро-сосудистые образования.

Были использованы хирургические доступы, позволяющие максимально сохранить анатомические элементы позвоночного канала, которые участвуют в обеспечении его стабильности. В качестве основных элементов хирургического доступа к невральным структурам использовалась флавотомия и аркотомия. Флавотомия заключалась в иссечении только жёлтой связки без резекции краёв дужек позвонков и выполнялась, как правило, на уровне L5-S1, где имеется достаточно широкий междужковый промежуток. Правильный разрез жёлтой связки выполнялся перпендикулярно волокнам связки. Косые же разрезы могли способствовать ранению дурального мешка с последующим возникновением ликвореи. Осторожность соблюдали на уровне L5-S1, где иногда встречается spina bifida и истончённая жёлтая связка. При иссечении жёлтой связки в районе фасеток помнили, что безопасное место находится у нижнего края нижней фасетки, где имеется жировая прокладка между обеими фасетками. Выделение жёлтой связки начинали именно с этого места и направлялись вдоль медиального края фасеток к дужкам. На других уровнях флавотомия обычно дополнялась аркотомией. При аркотомии производилась экономная резекция краёв одной или обеих дужек позвонков, преимущественно в латеральном направлении. В 21% случаев выполнялась гемиламинэктомия, как правило, при клинико-инструментальной картине узкого позвоночного канала, при повторных операциях, а также в случае компрессии дужкой позвонка эпидурального венозного сплетения.

После доступа в спинальный канал при дисекции корешка выделяли его латеральный край. Трудности обнаружения корешка могли свидетельствовать о следующем: грыжа имеет подмышечное расположение и смещает корешок латерально, недостаточно резецирован гипертрофированный край верхней фасетки, имеется спаечный процесс или аномалия развития корешка. При подмышечной локализации корешка сначала рассекали заднюю продольную связку под мышкой, удаляли часть грыжи диска, а затем приступали к окончательной дискэктомии. Применённые доступы являлись наиболее адекватными для сохранения стабильности позвоночника.

Грыжу межпозвонкового диска не считали единственным и всегда основным фактором компрессии, за исключением случаев крупных секвестров. Так, по данным Boden S.D. у 24% пациентов с верифицированными на МРТ грыжами и у 4% с канальными стенозами клиниче-ские проявления отсутствовали [6]. Таким образом, грыжа диска может быть как основным фактором компрессии корешка, может быть слагаемым фактором, а может не оказывать значимого воздействия на невральные структуры. Поэтому особое внимание уделяли оценке состояния костных структур спинального канала, которые могли представлять анатомический субстрат корешковой компрессии - гипертрофированные и деформированные суставные отростки, корни остистых отростков, межпозвонковые отверстия, гипертрофированные дужки позвонка и т.д. Возможные костные изменения могли быть достаточным фактором дополнительной, часто грубой компрессии корешков, артерий и венозных сплетений. Поэтому с целью декомпрессии структур позвоночного канала мы применяли реконструктивные приёмы, направленные на резекцию костных образований, являющихся фактором компрессии невральных и сосудистых структур. Под реконструкцией понимали создание новых взаимоотношений внутри позвоночного канала (центральной части, субартикулярной зоны, межпозвонковых отверстий), что обеспечивало максимальную декомпрессию невральных и сосудистых структур. Для этого использовались пистолетные кусачки, а также высокооборотные алмазные фрезы системы. К реконструктивным приёмам относили: резекцию остеофитов, медиальную фасетотомию, субламинопластику с резекцией переднего края дужки, в крайне редких случаях тотальную фасетэктомию (8 пациентов).

Субартикулярный стеноз и спинальный канальный стеноз

Как известно, общепринято разделение спинального канала на центральный канал и латеральную зону. Граница при этом проходит вдоль медиального края суставных отростков. Латеральная зона в свою очередь делится на субартикудярную, форамннальную и экстрафора-минальную зону. Нередко спинальные корешки подвергаются компрессии костными образованиями именно в субартикулярной зоне, которая распространяется от верхушки до основания верхнего суставного отростка. Часто субартикулярный стеноз является частью стеноза центрального канала [2, 10, 12]. Клиника субартикулярного стеноза зависит от вида компрессии корешков. Различают два типа компрессии [10].

Истинная двойная компрессия - один корешок сдавливается на двух разных уровнях. Например, L5 корешок может быть сдавлен в субартикулярной зоне гипертрофированным медиальным краем верхней фасетки на уровне L4-L5 и смещённым вверх верхним суставным отростком S1 уже на нижнем уровне L5-S1.

Сдавление двух корешков на одном уровне. Например, на уровне L4-L5 гипертрофированный верхний суставной отросток сдавливает проходящий L5 корешок и выходящий корешок L4.

Из 436 оперированных больных с поясничными радикулопатиями субартикулярный стеноз выявлен у 52. У 31 пациента субартикулярный стеноз сочетался со стенозом центрального канала. Хирургическое лечение субартикулярного стеноза заключалось в адекватной декомпрессии, как центрального канала, так и латеральной зоны с одной или обеих сторон. Выполняли гомолатеральную субартикулярную декомпрессию с частичной медиальной фасетэктомией, а при необходимости - расширение межпозвонкового отверстия. Так как нередко субартикулярный стеноз был двусторонним и сочетался со стенозом позвоночного канала, то проводилась контралатеральная декомпрессия невральных структур из того же доступа. Применение высокооборотной дрели технически облегчало возможность реконструкции контралатеральной субартикулярной зоны и межпозвонкового отверстия. Причём контралатеральный доступ в этой ситуации технически был проще, чем проведение гомолатеральных реконструктивных приёмов, по причине прямой визуализации контралатеральной стороны. Для этого операционный стол наклонялся по оси в противоположную от хирурга сторону на 15-20 градусов. При сочетании субартикулярного стеноза и спинального канального стеноза операция дополнялась гемиламинэктомией.

Спинальный канальный стеноз приводит скорее к состоянию хронической компрессии нервных структур, чем к острой. Находясь в узком пространстве конский хвост при нагрузке (например, при ходьбе пациента) не обеспечивает себя кровоснабжением и в результате всё это приводит к ишемии конского хвоста и соответствующим симптомам. Также вредные продукты метаболизма с затруднениями покидают ткани зону конского хвоста вследствие нарушения венозного оттока. Впоследствии формируются по этой причине артериовенозные шунты. Так как чувствительные нервные волокна толще, чем двигательные, то они более подвержены компрессии [10]. Поэтому в клинической картине чувствительные нарушения (парестезии) преобладают над двигательными. При длительной компрессии развивается интраневральный отёк и, следовательно, фиброз. Поэтому важно предпринимать хирургическое вмешательство в ранних стадиях.

Многоуровневые поражения

Особое значение имеет уточнение объёма операции при наличии двух и более уровней патологии позвоночно-двигательного сегмента. Ниже приведены критерии выбора объема операции:

  1. Вмешательство необходимо на всех клинически значимых уровнях.
  2. При наличии грыжи на одном уровне и клинике компрессии двух корешков микродискэктомия выполнялась на уровне поражения межпозвонкового диска.
  3. При наличии грыжи на одном уровне и клинике компрессии двух корешков, но при картине дегенерации второго диска показана ревизия на втором уровне, так как часто на там выявляется субартикулярный стеноз.
  4. При наличии клинически незначимых грыж, имеющих большие размеры, их удаляли наряду с грыжами, вызывавших корешковую компрессию.
  5. Уровень операции определяется локализацией секвестрированных фрагментов поражённых дисков и направлением их миграции.
  6. При сочетании большой грыжи диска на одном уровне а небольших размеров на другом на фоне сужения корешкового канала (например, вследствие гипертрофии верхнего суставного отростка) необходимо удаление как большой грыжи межпозвонкового диска, так и грыжи на другом уровне с одновременной реконструкцией позвоночного канала на этом уровне (резекция медиального края верхнего суставного отростка).
  7. При отсутствии грыжи на уровне компрессии невральных структур проводят реконструктивные этапы операции с целью максимальной декомпрессии дуральных структур.

Как много удалять внутридисковых тканей - вопрос нерешённый [11, 14]. Существует точка зрения - удалять полностью содержимое межгелового промежутка вплоть до замыкательных пластин. Однако критики этого способа считают, что полностью удалить диск таким способом нереально, увеличивается риск повреждения внутренних органов, повышается риск асептических дисцитов и нестабильности [3, 12]. Мы выполняем удаление только разрушенных участков межпозвонкового диска.

Грыжи диска верхнепоясничного отдела

Грыжи межпозвонковых дисков на высоких уровнях (L1-L2, L2-L3, L3-L4) встречаются редко и составляют около 5% от всех поясничных грыж [1, 14]. Планируя хирургическое вмешательство, мы учитывали анатомические особенности верхнепоясничного отдела позвоночника. Одной из них является уменьшение расстояния между латеральными частями дужек по восходящей линии, поэтому аркотомию приходилось дополнять частичной резекцией нижнего суставного отростка. Кроме того, дужка позвонка становится шире, а междужковый промежуток уже. Также необходимо иметь ввиду, что нижняя граница дужки перекрывает межтеловой промежуток, и диаметр позвоночного канала на верхнепоясничных уровнях уменьшается. В процессе доступа выполнялась расширенная аркотомия, жёлтая связка иссекалась максимально, чтобы получить больший обзор в суженном на этих уровнях позвоночном канале. На верхних уровнях мобильность корешков крайне ограничена, а риск травмирования при мобилизации и ретракции повышен.

В анализируемом материале такие грыжи выявлены на 51 уровне (из 655) у 49 больных, что составило 7.8%. В большинстве случаев грыжи располагались на уровне L3-L4 - 46 уровней (90.2%), L2-L3 - 4 уровня (7.8%) и L1-L2 - 1 уровень ПДС (2%).

Фораминальные и экстрафораминальные грыжи дисков

Несмотря на то, что впервые фораминальные грыжи описаны Lindblom в 1944 г. и Harris и Macnab в 1954 г. [10], они редко выявлялись клинически. Macnab впервые ввёл термин hidden zone (скрытая зона), расположенная латерально от межсуставной части, где могут располагаться фораминальные грыжи. Не всегда фораминальные грыжи выявляются даже во время операции. Большое значение в диагностике имеют МРТ, КТ и КТ-миелография. Из 436 оперированных больных с дискогенными поражениями поясничного отдела позвоночника фораминальные грыжи выявлены у 18 (4.1%). В большинстве случаев во время операции использован традиционный интерламинарный доступ (14 пациентов), при фораминальных грыжах с экстрафораминальным компонентом - параспинальный латеральный доступ (4 наблюдения). Исключительная цель параспинального доступа заключалась в сохранении суставных отростков. При этом использовались хирургические этапы, предложенные McCulloch J.A. [10]:

Преимущества параспинального доступа заключаются в обеспечении прямого обзора патологической зоны, сохранении суставных отростков. Однако, параспинальный доступ возможен только в том случае, если в пределах спинального канала отсутствуют патологические изменения, требующие интерламинарного доступа и реконструктивных приёмов (субартикулярный стеноз, секвестрированный фрагмент, гипертрофия корня остистого отростка и т.д.).

Эпидуральный фиброз

Хирургическое лечение больных проводится, как правило, на фоне уже имеющихся спаечных изменений - результата частых обострений воспалительных процессов в зоне дуральных структур. Однако само вмешательство создаёт условия для формирования спаечных изменений вследствие наличия в операционной ране свертков крови, воспаления и т.д. В литературе представлено множество способов защиты от последствий эпидурального фиброза: жировая ткань, амниотическая мембрана, силиконовые мембраны и пластины из силастика, орошение нервных структур стероидами и нестероидными противовоспалительными препаратами. Однако достаточной эффективности от использования этих субстанций не выявлено [10]. Так, показано, что при повторных вмешательствах выделение невральных структур на фоне жировой пересадки не легче, чем у больных без имплантации жировых лоскутков. Кроме того, в некоторых случаях выявлялся синдром конского хвоста вследствие пропитывания жировых участков кровью с последующей компрессией дурального мешка [10, 13].

Поэтому для достижения положительного клинического эффекта необходимы меры, максимально предотвращающие образование рубцово-спаечных изменений. Для этой цели мы на завершающем этапе операции используем оригинальные микронейропротекторы из пористого силикона, которые устанавливаются на дуральный рукав корешка (рис. 3). Важно установить микронейропротектор именно на рукав корешка, т.е. в проекции межпозвонкового диска. Как раз в этом месте после удаления дисковых тканей в межтеловом промежутке формируется грубый фиброз, распространяющийся затем на нервные структуры.

В последнее время в клинике для предупреждения последствий воздействия фиброзной ткани на дуральные структуры в качестве постоянного заменителя твёрдой мозговой оболочки мы используем спинальную мембрану Gore-tex. Мембрана производится из вытянутого политетрафторэтилена толщиной 1 мм и является биологически совместимой с человеческими тканями. Сама спинальная мембрана, конечно же, не может предотвратить формирование фиброза, но защищает структуры спинального канала от врастания в них Рубцовых тканей.

Если первоначально спинальная мембрана применялась у пациентов с трехуровневой дискогенной патологией и при повторных вмешательствах, то в последнее время в связи с экономической доступностью материала показания к использованию мембраны расширились.

Техника имплантации мембраны заключается в её размещении непосредственно на дуральном мешке без дополнительного наложения швов. Дурапластика осуществляется таким образом, чтобы гладкая поверхность мембраны прилежала к твёрдой мозговой оболочке, а текстурная поверхность обеспечивала её врастание и фиксацию в окружающих тканях.

Отдалённые результаты микрохирургического лечения изучены через 1-8 лет после операции. Результаты катамнеза оценивались по клиническим критериям: динамика корешковой и поясничной боли, двигательных выпадений, чувствительных расстройств, нарушений функции тазовых органов. Общие результаты оценивались по совокупности определяемых клинических признаков (рис. 4).

Летальный исход имел место в 1 случае (0.2%). Его причиной явилась тромбоэмболия лёгочной артерии. Среди других осложнений встречались - раневая инфекция, повреждения твёрдой мозговой оболочки, спондилиты, дисциты - менее 1 % наблюдений. Повторно оперировано 8 больных (1.9%) (таблица 1).

Таблица 1.

Причины Количество больных
абс.
Количество больных
%
Рецидив грыжи 2 0.5
Грыжа диска на другом уровне 2 0.5
Грыжа диска на другой стороне 1 0.2
Спаечная радикулопатия 3 0.7
Всего 8 1.9

Таким образом, микрохирургическое лечение грыж межпозвонковых дисков в сочетании с многоуровневым доступом к позвоночно-двигательным сегментам и реконструктивными приёмами операции способствуют достижению хороших положительных результатов лечения дискогенных поражений поясничного отдела позвоночника и уменьшению количества повторных вмешательств. Хирургические манипуляции, сохраняющие опорную функцию позвоночно-двигательных сегментов, позволяют избежать явлений нестабильности позвоночника и обеспечить максимальную декомпрессию невральных и сосудистых структур позвоночного канала. Комплекс интраоперационных мероприятий, включая установку силиконовых микро-нейропротекторов на нервные корешки и мембран GORE-TEX на поверхность дурального мешка, способствуют уменьшению выраженности рубцово-спаечного процесса в зоне вмешательства и предупреждают негативное воздействие фиброзной ткани на нейро-сосудистые образования спинального канала.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Albert T.J., Balderston R.A., Heller J.G. et. al. Upper lumbar disc herniation // J. Spinal Disord. - 1993. - Vol. 6. - P. 351-359.
  2. An H.S., Vaccaro A., Simeone F.A. et. al. Herniated lumbar disc in patient over the age of fifty // J. Spinal Disord. - 1990. - Vol. 3. - P. 143-146.
  3. Anda S., Aakus S., Skaanes K.O. et. al. Anterior perforations in lumbar discectomies // Spine. - 1991. - Vol. 16. - P. 54-60.
  4. Andrew D.W., Lavyne M.H. Retrospective analysis of microsurgical and standard lumbar discectomy // Spine. - 1990. - Vol. 15. - P. 329-335.
  5. Barrios C., Ahmed M., Arrotegui J. et. al. Clinical factors predicting outcome after surgery for herniated lumbar disc: An epidemiological multivariate analysis // J. Spinal Disord. - 1990. - Vol. 3. - P. 205-209.
  6. Boden S.D., Davis D.O., Dina T.S., et al. Abnormal magnetic-Resonance Scans of the Lumbar Spine in Asymptomatic Subjects // J. Bone Joint Surg. - 1990. - Vol. 72A. - P. 403-408.
  7. Caspar W. The microsurgical operative technique for pathologic processes of and around the lumbar disc space. Symposium on lumbar disc herniation Erasmus-University Rotterdam, The Netherlands, April 24-25, 1986.
  8. Caspar W. The microsurgical technique for herniated lumbar disc operations. Scientific information. University of Saarland Medical School. 1988.
  9. Greenberg M.S. Spine and spinal cord. In: Handbook of Neurosurgery. V.1. Lakeland, Florida, 1997, 459 p.
  10. McCulloch J.A., Young P.H. Essentials of spinal microsurgery // Philadelphia, 1998.
  11. Rogers L.A. Experience with limited versus extensive disc removal in patient undergoing microsurgical operations for ruptured lumbar disc // Neurosurgery. - 1988. - Vol. 22. - P. 82-85.
  12. Spengler D.M. Results with limited excision and selective foraminotomy // Spine. - 1982. - Vol. 6. - P. 604-607.
  13. Young P.H. Results of microsurgery. In: Williams R.W., McCulloch J.A., Young P.H. Microsurgery of the lumbar spine. Rockville, MD: Aspen, 1990; 251-222.
  14. Weir B.K.A., Jacobs J.A. Reoperation rate following lumbar discectomy. An analysis of 662 lumbar discectomies // Spine. - 1980. - Vol. 5. - P. 366-370.
  15. Williams R.W. Microlumbar discectomy: A 12-year statistical review // Spine. - 1986. - Vol. 11. - P. 851-852.
  16. Williams R.W. Lumbar disc disease. Microdiscectomy // Neurosurg. Clin. N. Am. - 1993. - Vol. 4. - P. 101-108.