Техника каротидной ангиопластики со стентированием

Витек И.И.

Сердечно-сосудистый институт при госпитале Lenox Hill, Нью Йорк, США.

Стентирование сонных артерий (ССА) является интенсивно изучаемым в настоящее время способом лечения, альтернативным каротидной эндартерэктомии (КЭ). Целью обоих вмешательств является профилактика мозгового инсульта вследствие окклюзирующего поражения экстракраниального отдела сонных артерий. Стентирование является менее инвазивным и травматичным средством достижения этой цели.

Протокол клинического ведения:

Пациенты с подтвержденной значимостью и анатомической доступностью поражения госпитализируются в день проведения процедуры при согласии на проведение ангиографии брахиоцефальных артерий и, возможно, стентирования. Все пациенты подвергаются неврологическому обследованию для документации предоперационного статуса с применением шкалы инсульта Национального Института Здоровья. Пациентам с симптомным течением, инсультом или преходящими нарушениями кровообращения в анамнезе, отклонениями в неврологическом статусе выполняют КТ или МРТ (в том случае, если исследование не выполнялось ранее) для выявления предоперационных патологических изменений. Перед стентированием всем пациентам выполняют ангиографию брахиоцефальных артерий (если не выполнялось ранее). Пациентов информируют о том, что стентирование является процедурой, находящейся в стадии изучения, и что несмотря на благоприятные результаты в течение двух лет наблюдения, отдаленные исходы еще не известны. Пациентам назначают дезагрегантную терапию: аспирин 0.325 ежедневно, Тиклопидин (Ticlid ®) 0.25 дважды в день, Клопидогрель (Plavix ®) 0.75 дважды в день за 2-4 дня до процедуры. Во всех случаях пациенты должны получить Тиклопидин в дозе 0.5 или Клопидогрель в дозе 0.3 перед вмешательством.

Протокол оперативного вмешательства:

Ангиография и стентирование выполняются под местной анестезией. Неврологический статус пациента мониторируется после каждого этапа. На протяжении всего вмешательства осуществляется мониторинг сердечного ритма и артериального давления.

Техника вмешательства:

Технику оперативного вмешательства целесообразно рассмотреть по основным этапам: ангиография; установка направляющей; предварительная дилятация и стентирование.

1. Ангиография:

У большинства пациентов старших возрастных групп для катетеризации всех брахиоцефальных артерий используется только один катетер 5F [VTK Thorocon 100 см, (HNB5.0-38-100-P-NS-VTK)Cook Inc. Bloomington, IN.]. В исключительных случаях, при резком расширении дуги аорты, применяется катетер Simmons-3. Диагностическая ангиография включает визуализацию начальных отделов брахиоцефальных артерий, бифуркаций обеих сонных артерий в нескольких проекциях, обеих позвоночных артерий и внутричерепного русла обеих каротидных и доминантной позвоночной артерий.

Ангиографическое исследование брахиоцефальных артерий имеет несколько преимуществ:

1. Остается наиболее надежным методом точной оценки степени стеноза сонной артерии.

2. Отображает анатомические условия, неблагоприятные для каротидного стентирования, например, расширенная/удлиненная дуга аорты, выраженная извитость сосудов, кальцинированная бляшка, поражения с явными дефектами контрастирования.

3. Дает информацию о состоянии противоположной сонной артерии (стеноз или окклюзия), внутричерепного кровообращения (изолированное полушарие, коллатеральное кровоснабжение), влияющую на технику стентирования (укорочение времени раздувания баллона, выбор нейропротективных устройств).

4. Достоверно выявляет стенозы дистальной части сонной артерии и внутричерепного русла, значительно ограничивающие поток. Хотя стеноз бифуркации устраним, надежная профилактика инсульта не может быть обеспечена из-за более краниальной локализации поражения.

5. В случаях развития неврологических осложнений в ходе вмешательства контрольные ангиограммы могут быть сравнены с исходными данными.

Недостатки брахиоцефальной ангиографии:

1. Основной риск связан с применением контрастных веществ и риском развития неврологических осложнений, хотя при использовании современной техники этот риск невысок (0.1-0.2%).

2. Установка направляющей:

По завершению диагностического этапа и определения стенозированной сонной артерии (Рис.11A,B), катетер 5F (HNB5.0-38-100-P-NS-VTK,Cook Inc.Bloomington,IN.) с применением проводника 0.038" устанавливается в ипсилатеральную наружную сонную артерию (НСА). Проводник затем удаляется и заменяется на обменный (0.038" Extra Stiff Amplatz Wire-260 см, Cook Inc., Bloomington, IN). Катетер 5F удаляется и в общую сонную артерию (ОСА) по обменному проводнику Amplatz, заякоренному в наружной сонной артерии, вводится интродьюсер (направляющая оболочка) 6-7F - 90 см (Shuttle ®, Cook Inc. Bloomington, IN.) (Рис.11C-I).

Если диагностическая ангиография была выполнена ранее и зона поражения уже определена, стентирование начинается с введения из феморального доступа интродьюсера Shuttle в нисходящую грудную аорту. После удаления внутреннего дилятатора, в интродьюсер вводится катетер 5F длиной 125 см (HNB5.0-38-125-P-NS-VTK, Cook Inc., Bloomington, IN). Не следует подводить интродьюсер вплотную к дуге аорты, так как это снижает маневренность катетера 5F. Затем ОСА катетеризируют катетером 5F -125 см, который вводят в НСА (на этом этапе полезно применить систему road mapping). С применением соответствующего проводника (0.038" глайдер или жесткий проводник 0.038" Amplatz), в зависимости от положения дуги аорты и извитости сонной артерии, интродьюсер Shuttle вводится поверх катетера 5F в ОСА непосредственно проксимальнее стеноза. Если продвижение интродьюсера по катетеру встречает препятствие, то катетер заменяют на внутренний дилятатор и затем вводят в ОСА.

Существуют модификации этой техники, особенно в случаях локализации стеноза в средней или дистальной части ОСА, или в случае невозможности катетеризации НСА. В таких случаях комплекс катетер 5F + проводник, поверх которых Shuttle устанавливают в ОСА, удерживается ниже стеноза или бифуркации (используется J-тип обменного проводника Amplatz ). В исключительных случаях (выраженное удлинение дуги аорты или извитость ОСА), стеноз преодолевается глайдером и катетером 4-5F. Затем, с использованием проводника Amplatz интродьюсер вводится проксимально к зоне стеноза. Эта же техника используется при стенозах устья или проксимальных стеноза ОСА. Следует помнить о том, что постановка интродьюсера 7F в ОСА, особенно при извитости, приводит к смещению бифуркации вверх, что может вызвать перегиб ВСА (Рис.11I). Перегиб исчезает при удалении направляющей, но может усложнить проведение стентирования. После установки интродьюсера по нему вводится 5.000 – 6.000 ЕД гепарина для повышения ACT >250 сек. (метод Hemotec Company).

Преимущества коаксиальной техники установки направляющей:

1. Обеспечивает постоянный доступ в ОСА. Как только интродьюсер оказался в ОСА ниже бифуркации, неблагоприятные анатомические факторы (удлиненная дуга, извитость ОСА) более не влияют на техническую сторону операции.

2. Интродьюсер имеет широкий клапан Tuohy-Borst, который обеспечивает беспрепятственное введение катетера или проводника. Боковой отвод обеспечивает постоянное или периодическое промывание устройства и введение контрастного вещества, постоянный мониторинг артериального давления.

3. Интродьюсер также может быть использован для точного определения диаметров внутренней и общей сонных артерий.

Недостатки коаксиальной системы (интродьюсер или направляющий катетер):

1. Установка интродьюсера 7F в ОСА, особенно если она извита, может привести к появлению перегибов, усугублению петлеобразования, смещению деформированных сегментов краниально. Эти изменения исчезают после удаления инструмента, но появление псевдо-поражений может усложнить процедуру стентирования.

2. Изредка развивается диссекция безымянной или общей сонных артерий.

3. В ходе установки интродьюсера существует риск эмболизации, так как проведение нейропротекции на этом этапе невозможно. По нашему опыту, риск клинически явной эмболии на этом этапе незначителен.

3. Предварительная дилятация:

Для выявления максимальной степени сужения артерии через интродьюсер под соответствующим углом наклона рентгеновской трубки проводят количественную каротидную артериографию с измерением процента сужения и диаметра ОСА. Затем определяется угол наклона рентгеновской трубки, оптимальный для проведения вмешательства. Это не обязательно та проекция, в которой выявляется максимальная степень стеноза, но та, в которой ВСА и НСА визуализируются раздельно и хорошо определяются костные ориентиры (Рис. 11J-P). Для постоянного контроля неврологического статуса и силы противоположной верхней конечности пациенту дают в соответствующую руку игрушку-пищалку. Зона стеноза преодолевается направляющим проводником диаметром 0.014" (Рис. 11J). Направление продвижения проводника намечается при помощи микроинъекций контрастного вещества, что более предпочтительно по сравнению с road mapping, из-за некорректной регистрации объекта (особенно при тяжелых стенозах) на фоне дыхательных движений пациента. Выбор проводника определяется степенью, локализацией, протяженностью, извитостью, эксцентричностью стеноза и анатомией бифуркации. Кончику проводника придается соответствующая форма. Из множества доступных проводников диаметром 0.014" мы обычно используем проводник с изменяемой длиной 0.014" Balance® Wire (Guidant Inc., Temacula, CA) или 0.014" Choice PT® Wire (SciMed Inc., Maple Grove, MN). После прохождения зоны стеноза кончик проводника устанавливается у основания черепа. При извитости, перегибе или петлеобразовании ВСА проводник проводят через них и также устанавливают у основания черепа. Для предварительной дилятации мы обычно используем баллоны, совмещенные с проводником 0.018", такие как коронарный баллон Cobra®, 4 mm x 40 mm (SciMed Inc., Maple Grove, MN), в последнее время - баллон Savvy® 4 mm x 40 mm (Cordis Corp., Miami, FL). Длина баллона в 40мм препятствует его выскальзыванию из зоны стеноза. Для предварительной дилятации используется номинальное давление баллона. Более высокие цифры давления (14-16 атм.) применяются только при выраженной петрификации стеноза. Продолжительность предварительной дилятации определяется состоянием и поведением баллона. Если баллон немедленно принимает обычную форму (полностью расправлен) время дилятация короче. Если баллон расправляется медленно Время предварительной дилятации увеличивается до 120 сек., особенно при кальцинированных стенозах, имеющих тенденцию к отдаче. Обычно баллон раздувают однократно, варьируя время дилятации.

При субокклюзиях мы используем пошаговую предварительную дилятацию. Сначала дилятацию осуществляют баллоном 2 mm x 40 mm (Ranger® SciMed Inc., Maple Grove, MN). Для второго этапа предварительной дилятации используют баллон 4 мм, как описано ранее. После предварительной дилятации баллон-катетер, совмещенный с проводниками 0,018", проводится дистально в ВСА и проводник 0.014" заменяют на обменный проводник 0.018" (Roadrunner®, Cook Inc. Bloomington, IN) (Рис.11K). Опять-таки кончик проводника 0.018" должен быть установлен у основания черепа и проведен через все деформации ВСА. Изредка, если стеноз не имеет сложной конфигурации, изъязвлений, менее 80% по диаметру и ВСА не имеет патологических деформаций, мы преодолеваем стеноз непосредственно проводником Roadrunner 0.018". Очень редко, особенно при выраженной кальцификации стеноза, если после пре-дилятации баллоном 4 мм стент не проходит зону стеноза, проводят дополнительную дилятацию баллоном 5 мм.. В ходе предилятации дефляцию баллонов осуществляют очень медленно. После предварительной дилятации и установки проводника 0.018" проводят контрольную ангиографию(Рис.11L).

Для чего проводят предварительную дилятацию?

1. Экспериментальные данные свидетельствую о том, что эмболы возникают при “первичном стентировании” без предварительной дилятации и во время дилятации стенозов более крупными периферическими баллонами, совместимыми с проводниками 0.035".

2. Мы не практикуем “первичное стентирование” без предварительной дилятации. По нашему мнению, постдилятация стента, установленного без предварительной дилятации, усиливает эффект рассечения атеросклеротической бляшки нитями и риск эмболии.

4. Стентирование: развертывание стента и пост-дилятация:

В настоящее время мы применяем только саморасширяющиеся стенты. В начале нашей практики мы применяли стенты, расширяемые баллоном, от чего отказались, по причине деформаций таких стентов, за исключением следующих ситуаций: 1) при вмешательствах на устье ОСА, когда требуется точный контроль положения проксимального конца стента; 2) при вмешательствах на наиболее дистальном (прекаменистом) сегменте ВСА (современные системы доставки саморасширяющихся стентов могут вызвать расслоение каменистой части ВСА, как и любой другой в зоне резкого изгиба); 3) в тех случаях, когда саморасширяющийся стент невозможно беспрепятственно провести через зону стеноза после предварительной дилятации баллоном диаметром 5 мм.(обычно при выраженной кальцификации стеноза).

Саморасширяющийся стент развертывают, ориентируясь на тела позвонков как маркеры. Мы использует стенты большего диаметра: 8 или 10 мм при расположении проксимального конца в ОСА (Рис.11M,N) и 7 или 8 мм при установке только в ВСА. Окончательная дилятация стента в зависимости от диаметра ВСА осуществляется баллоном 5, 5.5 или 6 мм x 20 мм (Symmetry®, MediTech Watertown, MA; Savvy®, Cordis Inc., Miami, FL) (Рис.11O). Для полного расширения баллона и стента используют номинальное давление. Дефляция баллона также осуществляется медленно. Высокие цифры давления не используют. Только при выраженном кальцинозе стеноза для постдилятации мы применяем баллоны Titan (Cordis Inc., Miami, FL), которые допускают высокие цифры давления. В большинстве случаев, стент располагают в бифуркации ОСА с пересечением устья НСА. Перекрывание стентом устья НСА не вызывает проблем и при контрольной ангиографии НСА остается проходимой за редким исключением (Рис.1-9).

Длина стента и расположение:

1. Если выбран Wallstent размером 10 x 20 мм, то при расширении до 10 мм, его длина должна составить 20 мм. Так как существует разница калибров ОСА и ВСА, 7-9 мм и 5-6 мм, соответственно, Wallstent на расширится до 10 мм и, поэтому, не укоротится до 20 мм, и его длина составит 30-40 мм.

При установке стентов из нитинола (мы применяем стенты 10 x 20, 30 ил 40 мм), они сохраняют свою длину независимо от разницы размеров ВСА и ОСА.

2. Следует избегать установки дистального конца стента в область перегиба или извитости ВСА. Деформации не могут быть устранены таким способом, а смещенные краниально могут стать более выраженными.

3. Нитиноловые стенты менее ригидны, более соответствуют изгибам сосуда и не так выпрямляют ВСА как Wallstent (Рис.8).

4. В связи с отсутствием заметного укорочения стентов из нитинола, они могут быть установлены более точно при применении проксимального и дистального маркеров (Рис.6). Важным техническим аспектом их применения является необходимость ожидания полного расправления и стабилизации в артерии после предварительного освобождения дистальных 3-5 мм стента перед полным освобождением остальной части стента. При слишком быстром раскрытии стент может сместиться дистально.

5. Если НСА после окончательной дилятации оказывается значительно суженой (со снижением кровотока) или закупоренной (Рис. 10), то доступ к артерии с целью пластики может быть осуществлен через сетку стента при помощи коронарного баллона. При помощи проводника 0.014" осуществляется доступ в сосуд, а последующая дилятация баллонами 2 и 4 мм. Целью является не полное устранение стеноза устья НСА, но восстановление приемлемого потока по сосуду.

Клинические аспекты окончательной дилятации.

1. Окончательная дилятация, вероятно, является этапом, когда в сосудистое русло попадает наибольшее количество эмболов и возникает, соответственно, наибольший риск инсульта. Для минимизации эмболической нагрузки мы рекомендуем:

a) не использовать баллоны диаметром более 5.5 мм ;

b) раздувать баллон до номинального, не очень высокого давления; сдувать медленно;

c) считать допустимым остаточный стеноз в 10-15%. Такой стеноз не вызовет гемодинамических проблем. Саморасширяющиеся стенты имеют тенденцию к позднему, прогрессирующему расширению, особенно при превышении своим калибром диаметра артерии;

d) ограничить окончательную дилятацию одной попыткой.

2. В некоторых случаях постоянный поток по стенту выходит за его пределы в участки изъязвления или луковицу ВСА (Рис.3,10). Не следует предпринимать попыток к облитерации этого сообщения путем использования баллонов большего диаметра или высоких цифр давления, так как оно самопроизвольно закрывается в течение нескольких недель и не имеет последствий.

Постманипуляционное ангиографическое сопровождение:

1. Зона поражения и цервикальный отдел ВСА: После окончательной дилятации стента осуществляется контрольная ангиография в “рабочей” проекции (Рис.11P) и в проекции максимальной выраженности стеноза. Особое внимание следует уделить состоянию ВСА непосредственно выше стента. Нередкой является картина спазма этого сегмента, особенно при деформированной ВСА. Внутрисосудистое введение нитроглицерина (100-200 mg), низведение интродьюсера к устью ОСА способствуют разрешению спазма, расслаблению артерии и облегчают оценку состояния стентированной артерии. Расслоения в дистальной части артерии редки и могут быть устранены путем установки дополнительного стента соответствующего диаметра.

2. Интракраниальное русло: Ангиография внутричерепного сосудистого русла не являются обязательными после стентирования ВСА. Она осуществляется больным с плохими состояния внутричерепного кровообращения по данным, полученным до стентирования (Рис.11Q) и больным с неврологическими осложнениями, возникшими в ходе вмешательства. Некоторые исследователи выполняют церебральную ангиографию рутинно и все современные протоколы стентирования требуют получения контрольных изображений внутричерепного русла.

Удаление интродьюсера и гемостаз в зоне доступа:

Оболочка Shuttle по проводнику низводится в подвздошную артерию и заменяется на короткий интродьюсер соответствующего размера (обычно 7Fr, иногда 8Fr), который удаляют при ACT менее 150 сек, что занимает 3-4 часа. Необходимо предупредить персонал, удаляющий интродьюсер о применении в ходе вмешательства атропина и вазопрессоров.

Действие этих препаратов прекращается через несколько часов и обычно совпадает с моментом удаления интродьюсера, что в сочетании с нередкой у этих пациентов выраженной вагусной реакцией может привести к выраженным нарушениям гемодинамики. Подобные реакции следует ожидать и быть к ним подготовленным (обеспечить хороший венозный доступ, адекватную гидратацию, иметь наготове антигипертензивные средства и атропин и т.д.). Хотя низкие цифры артериального давления не редкость после подобных процедур, стоит подчеркнуть необходимость исключения иных причин необъяснимой, стойкой, диспропорциональной гипотензии, таких как забрюшинное кровотечение.

В настоящее время у ряда пациентов гемостаз в зоне доступа обеспечивается в конце процедуры с использованием шовного устройства Perclose (Perclose Inc; Redwood City CA). Мы предпочитаем размер 6F, и после диагностической ангиографии интродьюсер 5F заменяем на шовное устройство 6F. Швы выводят наружу и оставляют незатянутыми, после чего устройство заменяют интродьюсером Shuttle. Швы завязывают по окончании процедуры и удалению Shuttle. Эта методика особенно подходит для пациентов, которых предполагается выписать в день проведения манипуляции (однодневное каротидное стентирование).

Протокол выписки

1. Выписка на следующий день
2. Оценка статуса по шкале NIH
3. Ультразвуковое сканирование каротид (желательно)
4. Аспирин 325mg перорально постоянно
5. Клопидогрель 75mg перорально 1 месяц
6. Клинический осмотр: через 1, 6 месяцев, затем ежегодно
7. Ультразвуковое исследование: через 6 месяцев, затем ежегодно
8. Детальный сбор текущей информации

Каротидное стентирование быстро эволюционировало в менее инвазивный, чем каротидная эндартерэктомия, метод лечения пациентов с симптомными и выраженными бессимптомными стенозами сонных артерий. При использовании современного оборудования для стентирования уровень инвалидизации и смертности по причине осложнений, связанных с инсультом, не превышает 3%, что соответствует или ниже уровня осложнений при традиционном хирургическом лечении сопоставимой группы пациентов. При стентировании исключаются нарушения черепной иннервации. При обоих вариантах дезоблитерации существует риск эмболического инсульта. При использовании любой техники частота гемодинамического или эмболического инсульта определяется степенью отточенности оперативной техники и опытом и существенно зависит от количества операций. С появлением специализированного оборудования для стентирования сонных артерий (системы доставки стентов низкого профиля, различные по дизайну стенты, улучшенные интродьюсеры, специализированные проводники и баллоны) и нейропротективных устройств, нынешние результаты ССА будут улучшены.

ИЛЛЮСТРАЦИИ

Рис.1A. – Сложное поражение правой ОСА с выраженным стенозом и крупной язвой.
1B. – После ССА Wallstent 10 x 20.

Рис.2A. – Рестеноз правой ВСА 90% после КЭ.
2B. – После ССА Wallstent 10 x 20.

Рис.3A. – Сложное поражение бифуркации левой ОСА: стеноз ВСА (90%) и НСА. Ранее стентированная правой ВСА.
3B. – После ССА Wallstent 10 x 20.

Рис.4A. – Сложный стеноз, вовлекающий левую ОСА и ВСА (99%). После ангиопластики и стентирования Wallstent 10 x 20. Ранее стентированная правая ВСА.
4B. – После ССА 10 х 20 Wallstent.

Рис.5A. – Рестеноз 90% правой ВСА, окклюзия НСА после КЭ.
5B. - После ССА 10 х 20 Wallstent.

Рис.6A. – Состояние после КЭ справа: широкая венозная заплата с сужением в проксимальной и дистальной частях, окклюзия НСА.
6B. – После ССА стентами Smart (проксимальный 7x40, дистальный 7x20)

Рис.7A. – Стеноз левой ВСА 90% в зоне перегиба.
7B. – Wallstent 10 x20
7C. – После ССА: выраженный перегиб дистальнее стента.

Fig.8A. – 90% стеноз правой внутренней сонной артерии с существенным дистальной извитостью
8B. – После ССА 10 x 30 Smart stent.

Fig.9A.- 85% длинный сложный стеноз левой внутренней сонной артерии.
9B. – После предилятации. Спазм, вызванный введением 0.018” проводника.
9C. – После ССА 10 x 20 Wallstent.

Fig.10A – Стеноз бифуркации общей сонной артерии 85% - внутренней и 70% - наружной. Значительная дистальная извитость внутренней сонной артерии.
10B – После ССА 10 x 20 Wallstent. Перегиб дистальнее стента. Кровоток в наружной сонной артерии отсутствует.

10C – Ангиопластика наружной сонной артерии Коронарным баллоном 4 x 20 через Wallstent.
10D – Стеноз наружной сонной артерии после восстановления кровотока.

Fig.11. - Технические шаги каротидной ангиопластики со стентированием.
11A – 90% сложный стеноз правой внутренней сонной артерии.
11B - Передне-задняя интракраниальная проекция. Слабое наполнение правой средней мозговой артерии.
11C – Визуализация извитости безымянной артерии с помощью 5F катетера (HNB5.0-38-100 or 125-P-NS-VTK, Cook Inc.)
11D – Продвижение 0.038” проводника в правую общую сонную артерию.

11E – Проводник в правой наружной сонной артерии. 5F катетер в правой общей сонной артерии на пути в наружную.
11F – 5F катетер в правой наружной сонной артерии. Проводник заменен на более жесткий того же диаметра.
11G – Проведение 7F катетера длиной 90 cm чероез дугу аорты.
11H – 7F катетер в правой общей сонной артерии.

11 I – Латеральная проекция бифуркации после введения 7F катетера. Бифуркация смещена вверх с развитием перегиба внутренней сонной артерии.

11 J - 0.014” сменный проводник проведен через стенозированную внутреннюю сонную артерию и ее дистальные изгибы.
11K - 0.014” проводник заменен на 0.018”. предилятация баллоном (Cobra 18. 4 x 40).
11L – Контрольная ангиография после предилятации.
11M – Установка стента (Wallstent 10 x 20).

11N – Стентирование.
11O – Постдилятация стента ( Savvy 5 x 20).
11 P – Контрольная ангиография после ССА.
11Q – Интракраниальная ангиография после ССА. Кровоснабжение улучшено.