Принципы организации нейрохирургической службы в Ставропольском крае

Шеховцов В. И

(Доклад на Х пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России. г. Уфа, 17 октября 2000г.)

В основу стратегии организации нейрохирургической службы положен принцип максимального приближения специализированной помощи к населению края. Каждый съезд СССР, а затем и России, включал в повестку дня вопросы организации нейрохирургической помощи населению страны, но, на мой взгляд, эта проблема всегда обсуждалась вяло и не всегда принимались четкие рекомендации.

Начиная от районной больницы и каждой городской больницы мегаполиса, основная головная боль организаторов здравоохранения – это нейротравма. На мой взгляд, оказание помощи этой категории больных, по-прежнему, неудовлетворительное. Более половины больных лечатся в общехирургических, травматологических и редко неврологических отделениях, врачи которых, как правило, не имеют фундаментальной подготовки по нейротравматологии. Отсюда частые ошибки в диагностике интракраниальных гематом или запоздалая диагностика, что ведет к неудовлетворительным результатам хирургического лечения.

Нейротравматизм имеет тенденцию к неуклонному росту. При изучении эпидемиологии нейротравматизма в Ставропольском крае мы получили следующие статистические данные: черепно-мозговую травму в год получает около 10 тысяч человек, позвоночно-спинальную – 50 – 70 человек. При этом произошло утяжеление черепно-мозговой травмы. Если раньше сотрясение головного мозга составляло 80% от общего числа пострадавших, то сейчас – 45,7%. Значительно возрос процент сочетанных травм. При анализе 220 историй болезней умерших от ЧМТ у 26 была сочетанная травма. При этом практически у каждого не было распознано повреждение внутренних органов, костей таза, позвоночника. Такая плачевная ситуация стала предметом проведения двух конференций хирургов, травматологов, неврологов по инициативе нейрохирургов и выпуска методических рекомендаций. Хочу напомнить информацию из доклада профессора Потапова А. А. На конгрессе неврологов и нейрохирургов в городе Ступино: изменения организации помощи больным с травмами в Канаде привели к снижению летальности в 2 раза. Эти результаты заставляют постоянно заниматься вопросами организации оказания помощи больным с любой патологией и, в первую очередь, с острой нейротравмой.

Ставропольский край имеет территорию 66 кв. км., население – 2 млн. 659,9 тысяч человек. Административно край разделен на 26 районов и 7 городов краевого подчинения. Самый отдаленный районный центр расположен на расстоянии 300 км. Особенности климата: зимой частые заносы, весной и осенью – туманы; в такую погоду на вызов в одну сторону уходит 6 – 8 часов, нередко нейрохирург прибывает в больницу к печальному исходу.

Небольшой экскурс в историю нейрохирургической службы края: нейрохирургическое отделение на 60 коек в краевой больнице организовано в 1964 году; его возглавил ныне покойный профессор Н.Н. Голыш. В отделении работало 7 нейрохирургов; хирургическая активность составляла 29%, послеоперационная летальность – 22%. По санитарной авиации около 400 вызовов в год. С 1969 года заведующим отделением назначен Шеховцов В. И., он же является главным внештатным нейрохирургом края с 1978 года. В 1983 году организовано нейрохирургическое отделение на 65 коек в городе Ставрополе ( заведующий – Шатохин А. В.), в 1992 году в городе Пятигорске на 45 коек ( заведующий – Болуров Х. Х. ), в 1996 в Буденновске на 30 коек ( заведующий – Сараев М. М. ), в 1997 году в городе Кисловодске на 30 коек ( заведующий – Сигитов В. М. ). Кроме того, в 3х городских больницах в травматологических отделениях перепрофилированы койки для больных с нейротравмой и введены ставки нейрохирургов (город Георгиевск – 20 коек, город Ессентуки – 20 коек, город Невинномысск – 30 коек).

Минздравом края издан приказ в июле этого года, который предусматривает:

    1. Преобразование нейротравматологических коек в городах Георгиевске и Невинномысске в нейрохирургические отделения на 30 и 40 коек;
    2. В 7 районных больницах, где число больных с нейротравмой превышает 350 человек в год, в травматологических отделениях перепрофилируется по 15 коек для больных с нейротравмой и вводится ставка нейрохирурга (нейротравматолога);
    3. Нейрохирургическим отделениям городов Буденновска и Пятигорска придана функция межрайонных отделений с зоной обслуживания:

А) нейрохирургическое отделение города Буденновск: Арзгирский, Нефтекумский, Левокумский, Новоселицкий, Благодарненский, Советский районы с населением 460 тысяч человек;

Б) нейрохирургическое отделение города Пятигорск: города Минеральные Воды, Железноводск, Лермонтов, Кисловодск, Ессентуки, Предгорный район с населением 740 тысяч человек.

После претворения в жизнь приказа Минздрав в крае будет функционировать 400 нейрохирургических коек – это 1,5 койки на 10 тысяч населения и 7 нейрохирургических отделений. Основная задача периферийных отделений - это, во-первых, лечение больных с нейротравмой, диагностика нейрохирургических заболеваний, подготовка больных к переводу в нейрохирургическое отделение краевой больницы, хирургическое лечение нейрохирургических заболеваний (глиальные опухоли, остеохондроз, последствия ЧМТ, спинальной травмы и периферических нервов). Становление нейрохирургической службы на периферии привело за последние 3 года к снижению вызовов по санитарной авиации с 162 в 1997 году до 132 в1999году и увеличению хирургической активности до 50%. Хочу отметить опасную тенденцию, наметившуюся в последние 10 лет, - это увеличение числа диагностических ошибок. Беда нейрохирургии состоит в том, что вопросами диагностики нейрохирургических заболеваний занимаются невропатологи, подготовка которых по нейрохирургии просто плачевная. Поэтому неудивительно, что больные с симптоматической эпилепсией годами лечатся антиконвульсантами и невропатологи не предпринимают никаких усилий для диагностики причин эпилепсии. Зачастую не врач, а время ставит правильный диагноз.

В системе нейрохирургической службы края ведущим является нейрохирургическое отделение краевой клинической больницы. В нем функционирует диагностический комплекс в полном объеме: МР и КТ, которые работают в две смены и в любое время суток по срочным показаниям, ангиографический кабинет функционирует как подразделение больницы, выполняет сосудистые исследования для всех отделений, в том числе и тотальную ангиографию сосудов головного мозга. Нейрохирурги освобождены от несвойственной их статусу работы в ангиографическом кабинете. В отделении выполняются операции на аневризмах головного мозга, в том числе и базальных, шунтирующие операции, передний спондилодез на всех уровнях, в том числе на уровне С1 – С2 через рот, опухоли поясничного, крестцового и плечевого сплетений. Операционная оснащена бинокулярными лупами со световодами, операционным напольным микроскопом отечественного производства, микрохирургическим инструментарием. Нейрохирурги владеют микрохирургической техникой.

На сегодняшний день в крае развернуто 295 коек, из них 15 детских (краевая больница – 5 коек, городская больница №4 – 10 коек). Функционирует 5 нейрохирургических отделений в 3х городских больницах края ( город Георгиевск, город Ессентуки, город Невинномысск ), в травматологических отделениях развернуты нейрохирургические койки. Поликлинический прием ведется в краевой больнице, в больнице №4 города Ставрополя, в Буденновске, Невинномысске, Кисловодске, Пятигорске.

Кадры и материальная база.

В крае работает 36 нейрохирургов, 6 врачей смежных специальностей. Из 36 нейрохирургов аттестованы 26:

    1. Высшая категория – 6 врачей,
    2. Первая категория – 13 врачей,
    3. Вторая категория – 7 врачей.

Из 6 смежных специалистов аттестованы 5. В крае функционирует 6 компьютерных томографов: в нейрохирургических отделениях краевой больницы, города Пятигорска, города Буденновска. 2 компьютерных томографа установлены в диагностическом центре и один в краевом госпитале для инвалидов Отечественной войны в городе Пятигорске. Магниторезонансный томограф – в краевой клинической больнице. Ангиографические исследования выполняются только в 2х нейрохирургических отделениях – в краевой клинической больнице и городе Пятигорске. Нейрофизиологические исследования – во всех пяти отделениях, где функционируют нейрохирургические койки.

Качественные показатели работы нейрохирургической службы за 1999 год:

Выбыло больных, из них

А) с заболеваниями ЦНС

Б) с травмами ЦНС

7637

1253

6384

Умерло

Больничная летальность

268

3,5%

Оперировано

Хирургическая активность

А) при заболеваниях ЦНС

Б) при травме ЦНС

В) при травме периферических нервов

1911

25,4%

44,7%

20,0%

64,2%

Умерло после операции

Послеоперационная летальность:

А) при заболеваниях ЦНС

Б) при травме ЦНС

183

9,05%

5,5%

11,2%

 

 

Структура заболеваемости:

Острая черепно-мозговая травма:

А) сотрясение головного мозга

Б) ушибы головного мозга без сдавления

В) ушибы головного мозга со сдавлением

Г) сочетанная травма

6384

2909

1966

474

307

Острая позвоночно-спиномозговая травма:

А) с повреждением спинного мозга

Б) без повреждения спинного мозга

193

82

111

Последствия черепно-мозговой травмы

420

Последствия травм периферических нервов

61
Нейроонкология:

А) доброкачественные опухоли

Оперировано

Умерло после операции

Б) Опухоли гипофиза

Оперировано

Умерло после операции

В) опухоли слухового нерва

Оперировано

Умерло после операции

Г) Краниофарингиома

Оперировано

Умерло после операции

Д) Глиомы головного мозга

Оперировано

Умерло после операции

Е) Метастатические опухоли

Оперировано

Умерло после операции

Ж) опухоли спинного мозга

Оперировано

275

59

47

1

20

10

нет

14

12

3

8

3

2

121

92

7

28

13

4

27

25

ИТОГО:

Оперировано

Умерло после операции

200

18

Сосудистые заболевания головного и спинного мозга:

А) артериальные аневризмы

Оперировано

Умерло после операции

Б) Артериовенозные мальформации

Оперировано

Умерло после операции

В) Кровоизлияние в вещество мозга неаневризматической этиологии

Оперировано

Умерло после операции

26

9

3

17

9

нет

25

22

8

Абсцесс головного мозга

Оперировано

Умерло после операции

11

11

нет

Гидроцефалия

Оперировано

Умерло после операции

51

30

1

Дискогенные радикулиты

Оперировано

427

222

Врожденные аномалии головного и спинного мозга

Оперировано

30

11

Проблемы, которые еще не решены:

    1. Открытие курса нейрохирургии на факультете последипломного образования медицинской академии. Я категорически настаиваю на этом, ибо сложившаяся экономическая ситуация не позволяет большинству врачей учится на центральных базах. Предполагается учеба нейрохирургов, невропатологов, травматологов, организация тематических курсов для окулистов, рентгенологов. Особая ответственность по диагностике нейрохирургической патологии лежит на невропатологах, профессиональная подготовка их по нейрохирургии, просто, плачевная. Отсюда грубые диагностические и тактические ошибки ( в 1999 году в крае погибло 3 больных, из которых 2 детей с опухолями задней черепной ямки, которым невропатологами были выполнены люмбальные пункции ). Не решив проблему подготовки невропатологов, рентгенологов по нейрохирургии, нельзя рассчитывать на улучшение ситуации в диагностике нейрохирургической патологии на ранних этапах.
    2. Вопросы ранней диагностики нейрохирургической патологии обсуждаются на каждом заседании краевого научного общества невропатологов и нейрохирургов. Только за последние 3 года нейрохирургами подготовлено 8 информационных писем для районов края, направлено 46 дефектурных карт, в которых анализируются причины диагностических ошибок. В рамках краевой ассоциации хирургов проведено 2 конференции:

      А) сочетанная травма;

      Б) повреждения периферических нервов.

    3. Минздрав упорно не решает вопрос об открытии детского нейрохирургического отделения. В настоящее время помощь детям оказывают 2 отделения: краевая больница и городская больница №4 города Ставрополя. Один из нейрохирургов краевой больницы является консультантом детской краевой больницы.
    4. Оснащение нейрохирургического отделения городской больницы №4 компьютерным томографом.
    5. Наша заветная мечта – это создание центра по лечению заболеваний нервной системы, объединив под крышей одной больницы неврологическое и нейрохирургическое отделения, открыв в нем отделения спинальной травмы и сосудистое отделение. Несмотря на явные преимущества такой формы оказания специализированной помощи, большую экономию финансовых и материальных средств мы не можем преодолеть местническую психологию организаторов здравоохранения.
    6. Открытие нейрореанимации на 6 коек в краевой больнице.

Хочу поделиться опытом работы нейрохирургического отделения по стандартам пребывания больного в стационаре. Мы много лет боролись в больнице за то, чтобы исследования больных начинались сразу же, как только больной оказался в больнице, ибо потеря темпа диагностики ведет к потере темпа оказания помощи. Стандарт включает в себя не только объем необходимых исследований, но и их темп и последовательность. Стандарт позволяет контролировать заведующему отделением работу каждого врача и палатной медсестры. По стандартам мы работаем с 1999 года. Привожу сравнительные качественные показатели работы отделения за 1998, 1999 и 6 месяцев 2000 года:

Показатель

1998 год

1999 год

6 месяцев 2000 года

1

Выбыло больных:

А) плановых

Б) экстренных

1266

1036-81,8%

231-18,2%

1483

1233-83,1%

250-16,9%

821

704-85,7%

117-14,3%

2

Оперировано 489 687 408

3

Операций 586 793 459

4

Хирургическая активность 38,6% 46,3% 49,7%

5

Средний к/день до операции 4,3 2,3 2,5

6

Средний к/день после операции 16,9 14,3 13,9

7

Послеоперационная летальность 6,0% 4,9% 4,7%

8

Послеоперационные осложнения 5,5% 4,4% 3,7%

9

Среднее пребывание больного на койке 16,3 13,6 12,9

10

Плановые операции 85,8% 88,4% 89,8%

11

Экстренные операции 14,2% 11,6% 10,2%

12

Больничная летальность 3,4% 3,1% 3,4%

Работа по стандартам стала возможной после оснащения краевой больницы КТ и МРТ, увеличения штата нейрохирургов, операционных сестер с 3 до 6 ставок, открытия второй операционной.

Мы постоянно испытываем напряжение в работе, которое нарастает почти ежедневно. К нам тяготеют больные из Калмыкии, Кабардино-Балкарии, Чечни, Ингушетии, Карачаево-Черкессии и юга Краснодарского края. Путь, проделанный нейрохирургической службой края за 36 лет, был нелегким, но я всегда находил понимание со стороны руководства Минздрав края, главных хирургов, главных врачей краевой больницы и главных врачей районных и городских больниц.

 

 

Комментарий
старшего научного сотрудника отдела планирования РНХИ им. проф. А.Л.Поленова дмн Лебедева Э.Д.

Деятельность нейрохирургической службы Ставропольского края и ее руководителя – главного нейрохирурга края В.И.Шеховцова должна быть оценена положительно. Здесь проводится постоянная целенаправленная работа по совершенствованию нейрохирургической помощи населению: расширяется нейрохирургический коечный фонд, открываются новые нейрохирургические отделения (г.Буденновск, г.Есентуки, г.Невинномыск, г.Пятигорск), нейрохирургическое отделение краевой больницы располагает самой совершенной современной диагностической аппаратурой (МРТ, КТ, серийный ангиограф) и операционной техникой (операционный микроскоп, микрохирургический инструментарий, бинокулярные лупы со световолоконной оптикой). В крае проводятся сложные нейрохирургические операции при опухолях ЦНС, артериальных аневризмах и артериовенозных мальформациях головного мозга, при заболеваниях позвоночника и спинного мозга. Показатели хирургической активности, общей и послеоперационной летальности Ставропольских нейрохирургов находятся на уровне средне-российских и даже несколько лучше. В работу нейрохирургической службы края внедрены медицинские стандарты диагностики и лечения больных. Помимо населения Ставропольского края оказывается специализированная нейрохирургическая помощь многим жителям соседних республик Северного Кавказа.

На повестке дня стоит открытие курса нейрохирургии на факультете последипломного образования местной Государственной медицинской академии, где могли бы совершенствовать свои знания нейрохирурги, невропатологи, травматологи, общие хирурги, рентгенологи, окулисты.Планируется создание единого краевого центра по лечению заболеваний нервной системы, в составе которого работали бы нейрохирургические и неврологические отделения. Необходимо создать детскую нейрохирургическую службу в крае на базе одной из детских больниц.