Нарушения церебральной гемодинамики у больных с питуитарной апоплексией

Семенютин В.Б., Вайншенкер Ю.И., Мелькишев В.Ф., Алексеев В.В., Камалова Г.М., Жинжина И.В.

Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова

Синдром питуитарной апоплексии (ПА) включает ряд клинических проявлений, происходящих вследствие резкого увеличения аденомы гипофиза (АГ) и смежного с ней гипофиза в объеме, в результате некроза и/или кровоизлияния в опухолевую ткань. В последние годы прослеживается тенденция объединять в ПА кровоизлияния/некрозы в АГ вне зависимости от их клинических проявлений: от бессимптомных до апоплектиформных [11, 14]. Геморрагии в АГ встречаются с частотой от 9.6% до 17%, а ишемические инфаркты и кисты – от 7% до 25% [14]. Кровоизлияние в АГ встречается в 5.4 раза чаще, чем в другие интракраниальные новообразования [24]. ПА может наблюдаться как до, так и после операции, спонтанно или после провоцирующих факторов [5–7, 12–15, 20]. Дифференциальный диагноз проводится с разрывом внутричерепной аневризмы, черепно-мозговой травмой, менингоэнцефалитом, окклюзией внутренней сонной артерии (ВСА) [6, 7–12, 19, 20].

Локализация АГ в хиазмально-селлярной области, вблизи крупных магистральных артерий (сдавление или обрастание их опухолью), измененный гормональный фон, воздействие на диэнцефальные структуры и оральные отделы ствола головного мозга при значительном супра- и ретроселлярном росте опухоли являются возможными причинами нарушений мозгового кровообращения у больных АГ [2, 4, 5, 6]. Нарушение ликвородинамики при выраженном супраселлярном росте АГ может приводить к внутричерепной гипертензии (ВЧГ). Синдром ПА, по-видимому, значительно увеличивает подобную вероятность, поскольку при резком увеличении объема опухоли происходит дополнительное механическое воздействие на магистральные сосуды, нарушается отток крови в кавернозный синус, нарастает дисфункция гипоталамических структур, а при разрыве капсулы АГ кровь и опухолевые массы выходят в базальные цистерны [5, 6, 12, 19]. Кроме того, резорбция биологически активных веществ из очага кровоизлияния или ишемии тоже влияет на состояние сосудов головного мозга и гематоэнцефалический барьер [17, 22, 26].

Несмотря на то, что ПА является наиболее частым фатальным осложнением АГ [5, 6, 13], исследования нарушений церебральной гемодинамики у больных с ПА носили до настоящего времени лишь эмпирический характер [4, 5, 6, 19, 20]. Нередко выявлялось несоответствие между неврологической симптоматикой и направлением роста АГ [6, 7, 19]. Указывалось на возможность развития вазоспазма (ВС) при ПА, сопровождающейся субарахноидальным кровоизлиянием (САК) [6, 12]. Резкое сужение супраклиноидного отдела ВСА и передней мозговой артерии (ПМА) по данным каротидной ангиографии (КАГ) расценивалось как специфический признак ПА [20]. КАГ, являясь инвазивным методом, может быть противопоказана в связи с тяжестью состояния больных. Кроме того, КАГ – частый провоцирующий ПА фактор [6, 19]. Транскраниальная допплерография (ТКДГ) – неинвазивный, безвредный и достоверный метод регистрации линейной скорости кровотока (ЛСК) в магистральных сосудах головного мозга. [9,10 ]. При ТКДГ исследовании у больных АГ больших и гигантских размеров были выявлены: увеличение ЛСК в С-1 сегменте ВСА, М-1 сегменте средне-мозговой артерии СМА и А-1 сегменте ПМА и затруднение венозного оттока из орбиты с развитием аномального антероградного кровотока по глазничным венам [1, 16]. В то же время в этих исследованиях рассматривались АГ без выделения ПА. Оценить изменения ЛСК при ПА по этим данным не представляется возможным. Таким образом, нарушения церебральной гемодинамики у больных АГ, осложненными ПА, в настоящее время изучены недостаточно.

Целью исследования явилось сопоставление клинических симптомов ПА и гемодинамических изменений в магистральных сосудах головного мозга у больных АГ, осложненными синдромом ПА для оценки их влияния на результаты лечения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ результатов обследования и лечения 136 больных с ПА, что составляет 31,6% от всех больных АГ (430 наблюдений), находившихся в РНХИ им проф А.Л.Поленова за 10 лет (1989-1999 гг). Больные с ПА поделены на две группы. Первую группу составили больные, у которых макроскопически в АГ выявлялась геморрагия, иногда с очагами некроза, и кисты с признаками геморрагии в стенках и в кистозной жидкости – 85 наблюдений (19.8%). Вторую группу составили больные, у которых в АГ макроскопически выявлялся некроз, иногда с мелкими геморрагиями и кисты без признаков геморрагии в кистозной жидкости и стенках – 51 наблюдение (11.9%). Для сравнительной оценки результатов выделена третья, контрольная группа – 50 больных с АГ, у которых макроскопически кровоизлияний/некрозов в АГ не обнаружено. Геморрагия/некроз в АГ выявлялись при помощи КТ, МРТ, интраоперационно и подтверждались результатами гистологического исследования.

Методом ТКДГ обследовано 23 больных с ПА и 8 больных из контрольной группы, находившихся в институте с 1997 по 1999 гг. Для оценки нарушений церебральной гемодинамики измерения ЛСК в экстракраниальном отделе и сифоне ВСА, СМА, ПМА проводили с обеих сторон в динамике с помощью системы Multi Dop X (Германия). ПА развилась до операции у 17 больных, во время операции у 2 больных (для удаления АГ использовали двусторонний субфронтальный доступ с сохранением переходных вен), в послеоперационном периоде у 4 больных.

Из первой группы методом ТКДГ обследовано 12 больных: 8 мужчин и 4 женщины, от 16 до 53 лет. По размеру АГ (классификация Кадашева Б.А. [3]): микроаденома – 1 наблюдение, небольшого размера – 2, среднего – 1, большого – 2, гигантского – 6 наблюдений. По гормональной активности АГ: гормонально неактивных – 8, соматотропный гормон (СТГ) -секретирующих – 2, пролактин (ПЛ) секретирующих – 1, со смешанной гормональной активностью – 1. Удаление АГ из двустороннего субфронтального доступа производили 10 больным, 1 больной лечился только консервативно, 1 больной был оперирован ранее, а при последней госпитализации, после ПА, лечился консервативно.

Из второй группы – 11 больных: 5 мужчин и 6 женщин, от 17 до 64 лет. По размеру АГ: небольшого размера – 2, среднего – 1, большого – 2, гигантского – 6 наблюдений. По гормональной активности АГ: гормонально неактивных – 8, СТГ-секретирующих – 1, ПЛ-секретирующих – 3. Удаление АГ произведено 10 больным, 1 больной после ПА лечился консервативно.

Из контрольной группы – 8 больных: 3 мужчин и 5 женщин, от 38 до 51 года. По размеру АГ: небольшого – 2, среднего – 1, большого –2, гигантского – 3. По гормональной активности АГ: гормонально неактивных – 3, СТГ-секретирующих – 3, ПЛ-секретирующая – 1, со смешанной гормональной активностью – 1. Удаление АГ произведено у 7 больных, 1 лечился консервативно.

У 19 больных исследование методом ТКДГ проводили с первых суток от развития ПА, у 4 больных (1 из второй и 3 из первой группы) спустя 1–2 месяца от ПА. У 12 больных ПА имела типичное, в том числе и апоплектиформное течение (7 больных из первой группы, у 2 из которых геморрагии в АГ сопровождались подтвержденным САК, и 5 больных – из второй). У 11 больных ПА была малосимптомна (4 больных из первой и 7 больных из второй группы). Результаты лечения больных оценивали исходя из анализа летальных исходов и по восстановлению зрительных функций.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При ТКДГ исследовании было выявлено два типа нарушений гемодинамики: ВС и изменения, косвенно свидетельствующие о ВЧГ. Критерием ВС служило увеличение индекса Линдегаарда (ЛИ) более 3, критерием ВЧГ – повышение пульсационного индекса (ПИ) до 1.0 и более во всех внутричерепных магистральных артериях.

Во всех 19 наблюдениях, когда обследование больных проводили с момента развития ПА, выявляли ВС и/или ВЧГ. В первые двое суток после развития ПА наблюдали три варианта нарушений церебральной гемодинамики:

– ВС+ВЧГ (42.1% наблюдений, 4 больных первой и 4 больных второй группы). В сифоне ВСА: ЛСК – 140.0 ± 23.6 см/с, ПИ – 1.13 ± 0.10; в СМА: 120.0 ± 23.0 см/с, 1.09 ± 0.15; в ПМА: 129.8 ± 32.5 см/с, 1.12 ± 0.18 соответственно.

– ВЧГ без ВС (47.4%, 4 больных первой и 5 больных второй группы). В сифоне ВСА: ЛСК – 44.5 ± 10.1 см/с, ПИ – 1.29 ± 0.21; в СМА: 56.5 ± 9.1 см/с, 1.15 ± 0.17; в ПМА: 48.2 ± 17.8 см/с, 1.12 ± 0.13 соответственно.

– ВС без ВЧГ (10.5%, 1 больной первой и 1 второй группы). В одном случае – в сифоне ВСА: ЛСК – 106 см/с, ПИ – 0.65, ЛИ – 3.1, в другом – в СМА: ЛСК – 82 см/с, ПИ – 0.62, ЛИ – 3.5.

Значения ЛСК при “ВС+ВЧГ” достоверно отличались от “ВЧГ” (P<0.05). Достоверных отличий в значениях ПИ не получено. В связи с тем, что “ВС без ВЧГ” регистрировали только в двух наблюдениях, статистическую достоверность различий ЛСК не рассчитывали. У больных с “ВС+ВЧГ” ВС регистрировали во ВСА, СМА, ПМА у 3 больных; во ВСА, СМА - у одного больного; в СМА, ПМА - у 2 больных; в СМА - у одного больного; в ПМА - у одного больного, причем в половине наблюдений ВС был двусторонний.

ТКДГ признаки ВЧГ регистрировали уже с первых часов после ПА. В дальнейшем они или сохранялись на постоянном уровне, или уменьшались, по мере параллельного увеличения ЛСК. ВС прогредиентно нарастал, достигая максимума на 5–7 сутки, и характеризовался длительным, иногда волнообразным течением, до 3 недель и более. Динамика изменений ЛСК и ПИ в СМА, ПМА и сифоне ВСА в течение 11 суток после ПА представлена на рисунке 1. Данные ЛСК и ПИ у больных с “ВС без косвенных признаков ВЧГ” на рисунке не отображены из-за немногочисленности наблюдений, однако, их динамика соответствовала динамике ЛСК и ПИ, при “ВС+ВЧГ”. У 8 больных контрольной группы ВС и/или ВЧГ не были выявлены. В сифоне ВСА: ЛСК – 51.5 ± 19.1см/с, ПИ – 0.68 ± 0.12, в СМА: 61.2 ± 8.2см/с, 0.75 ± 0.07, в ПМА: 62.6 ± 11.4 см/с, 0.76 ± 0.03 соответственно. У 4 больных, обследованных через 1 – 2 месяца после ПА, в сифоне ВСА: ЛСК – 34.0 ± 2.0 см/с, ПИ – 0.83 ± 0.05; в СМА: 58.5 ± 6.6 см/с, 0.74 ± 0.11; в ПМА: 57.5 ± 1.0 см/с, 0.79 ± 0.16 соответственно. Достоверного отличия значений ЛСК и ПИ у этих больных по сравнению с контрольной группой не получено (P>0.10). У 2 больных ВС был диагностирован сразу после ПА, по месту их первичной госпитализации, при проведении КАГ и МРТ-АГ. При поступлении в РНХИ им. проф.А.Л.Поленова через 1 – 2 месяца после ПА признаков ВС или ВЧГ по данным ТКДГ не было. Поскольку 2 больных в течение месяца после ПА не обследовались, возможно, что у них ВС и ВЧГ не было, однако, более вероятен их регресс.

По данным ТКДГ, учитывая динамику развития ВС и косвенных признаков ВЧГ после ПА, были выделены 4 периода нарушений гемодинамики. Острейший период (первые 6 – 12 часов после начала клинических проявлений ПА), когда ВС еще не регистрировался, и начинали выявляться косвенные признаки ВЧГ. Острый период (от 6 – 12 часов до 2 суток), когда выявлялись 3 варианта изменений ЛСК и ПИ. Период осложнений (с 3 суток до 3 недель), когда выявлялся уже либо ВС, либо косвенные признаки ВЧГ. Период последствий (позднее 3 недель), когда ВС или косвенные признаки ВЧГ регрессировали.

Поскольку значения ЛСК и ПИ у больных контрольной группы и больных, обследованных через месяц после ПА, достоверно не отличались, для оценки результатов лечения они были объединены в группу “без изменений”. На рисунке 2 представлены результаты лечения больных с АГ при различных вариантах изменений церебральной гемодинамики.

Ухудшение зрения после лечения зарегистрированы у 9 и летальные исходы – у 3 больных с выявленными церебральными гемодинамическими расстройствами (у 5 больных было сочетание ВС и ВЧГ, у 7 – только ВЧГ). У больных с ВС без ВЧГ неблагоприятных исходов не отмечалось, однако из-за крайне незначительного количества наблюдений делать какие-либо выводы не представляется возможным. Лучшие результаты отмечены при отсутствии гемодинамических нарушений (больные контрольной группы или первой и второй группы, оперированные в период последствий): улучшение зрительных функций отмечено у 10 больных, ухудшения зрения и летальных исходов не было.

9 больным, у которых регистрировались ВС и/или ВЧГ и были неблагоприятные исходы после хирургического лечения, операцию проводили в период осложнений. В этот же период наступил летальный исход у 2 больных с “ВЧГ”, получавших до этого только консервативное лечение (1 больной из первой, 1 из второй группы). У троих больных с нарушениями церебральной гемодинамики улучшение зрительных функций наблюдалось после операции, проведенной в период последствий или острый период.

Для выявления клинической значимости результатов, полученных методом ТКДГ, был проведен ретроспективный анализ 136 наблюдений с ПА. Клиническая картина ПА первые двое суток определялась острой гипоталамо-гипофизарной дисфункцией, направлением внезапного расширения опухоли и возможным разрывом ее капсулы. В дальнейшем могла усугубляться гипертензионным синдромом и ишемическими церебральными и стволовыми нарушениями.

Диэнцефальный синдром регистрировался у больных с ПА еще до воздействия АГ на зрительные пути, особенно при постепенном начале заболевания. Другими характерными симптомами ПА были: резкое снижение зрительных функций до остаточных, особенно при отсутствии воздействия АГ на зрительные пути; застойные диски зрительных нервов (14.8% в первой группе и 6.7% во второй); стволовая и полушарная симптоматика, при отсутствии воздействия опухоли на соответствующие мозговые структуры; несахарный диабет; декомпенсация гипергликемии, резистентной к инсулинотерапии.

До операции ВС (диффузный и сегментарный), по результатам КАГ, проводимой для дифференциальной диагностики, был обнаружен только у больных, перенесших ПА (22.2% в первой группе, 11.1% во второй). Расширение желудочковой системы выявлялось по данным КТ и МРТ у больных с ПА независимо от степени супраселлярного роста АГ (41.9% в первой и 35.5% во второй группе), а в контрольной группе только при сдавлении опухолью Ш желудочка (25.0%).

Ближайший послеоперационный период у больных, перенесших ПА по сравнению с контрольной группой был тяжелее, дольше сохранялись головная боль, дисциркуляторные расстройства. Рецидивы ПА, наблюдались со 2 по 8 сутки (чаще на 4 – 8 сутки). Результаты лечения больных с ПА были хуже, чем у остальных больных АГ. Общая летальность у больных АГ по нашим данным составила 5.8%, из которых 3.7% относятся к первой группе, 1.2% – ко второй и 0.9% среди больных без ПА. Зрительные функции у 35% больных с ПА после операции ухудшились. Неблагоприятные результаты наблюдались при проведении оперативного вмешательства в сроки: от 6 – 12 часов до 3 недель после апоплектиформной ПА, сопровождавшейся нарушением сознания, и от 3 суток до 3 недель после ПА с менее тяжелым течением. В эти сроки отмечена высокая частота рецидивов ПА, усугубление нарушения кровообращения в диэнцефальной области и в бассейне магистральных артерий головного мозга, что определяло нарастание неврологической симптоматики и высокую летальность.

ОБСУЖДЕНИЕ

Ретроспективный анализ 136 больных с ПА выявил особенности клинической картины. Несоответствие нейроофтальмологической и другой очаговой неврологической симптоматики направлению роста АГ может быть следствием ВС, поскольку последний был выявлен на дооперационных КАГ только у больных с ПА. О наличии ВЧГ свидетельствуют застойные диски зрительных нервов. По данным Е.Ж.Трона 8] у больных АГ, без учета ПА, они выявляются крайне редко (1.2%). По нашим данным – гораздо чаще и только у больных с ПА. Другим указанием на ВЧГ может служить расширение желудочковой системы, которое у больных с ПА не зависело от степени супраселлярного роста АГ.

Исследование церебрального кровотока, проведенное методом ТКДГ, у больных АГ показало, что как ВС церебральных артерий, так и ВЧГ, этиологически связаны с развитием синдрома ПА.

Неблагоприятные результаты лечения достоверно зависели от нарушения церебральной гемодинамики на момент удаления АГ. Выделение на основании изменений ЛСК и ПИ магистральных артериях мозга 4 периодов ПА (острейший, острый, осложнений и последствий) соответствует динамике клинической картины ПА. Результат операции, проведенной в период осложнений, был достоверно хуже, чем в более ранние или поздние сроки, поскольку в это время наблюдается уже выраженный ВС или стойкие косвенные признаки ВЧГ. Плохие результаты после операции в острый период апоплектиформной ПА, по данным ретроспективного анализа, вероятно, были вызваны более ранним формированием грубых расстройств церебральной гемодинамики.

Учитывая, что ВС постепенно нарастал в остром периоде, а сопряженное с ним снижение ПИ не сопровождалось клинически уменьшением ВЧГ, можно предполагать, что отсутствие ВС после ПА является признаком грубейшего нарушения ауторегуляции мозгового кровотока, что, однако, требует дальнейшего изучения. Транскраниальная операция сама по себе является значительным травмирующим фактором, может приводить к развитию послеоперационного ВС и усугублению гипоталамо-гипофизарных расстройств [5, 10, 21]. Вероятность неблагоприятных результатов после ее проведения на фоне ВС или атонии сосудов значительно возрастает.

Наиболее вероятная причина развития ВЧГ при ПА – нарушение венозного оттока в кавернозный синус, остро развивающееся при внезапном увеличении опухолевого объема, в первую очередь интраселлярного. В связи с этим ВЧГ может наблюдаться независимо от размеров самой опухоли. В то же время в развитии ВЧГ могут играть роль и другие механизмы: САК, нарушение водно-электролитного обмена при воздействии опухоли на нейрогипофиз, нарушение ликвородинамики, особенно у больных с выраженным супраселлярным ростом АГ.

Теорий, объясняющих природу возникновения ВС, достаточно много, однако все они касаются сосудистых заболеваний головного мозга [17, 22, 26]. Нельзя исключать воздействие вазоактивных веществ, выделяющихся при некрозе опухоли [6], а также гормональную васкулопатию [2, 4]. С ней связывают частое, до 7.4%, сочетание внутричерепных аневризм с АГ [23]. У больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга была выявлена зависимость между выраженностью ВС и тяжестью поражения гипоталамуса, что указывало на возможность влияния поражения гипоталамической области на развитие ВС. По предложенной теории, патологическая импульсация из задних отделов гипоталамуса по нисходящим путям достигает шейных симпатических ганглиев, через которые реализуется развитие ВС церебральных артерий 25]. В наших наблюдениях диэнцефальный синдром наблюдался у больных до ПА и значительно усиливался в течение острого периода. Таким образом, наиболее убедительным при ПА представляется нейрогуморальный механизм ВС, поскольку объясняет его развитие в отсутствии САК и при имеющейся гипоталамо-гипофизарной дисфункции.

Возможно, сразу после ПА развивается ВС сосудов опухоли, нарастает гипоталамо-гипофизарная дисфункция и, особенно на фоне гормональной васкулопатии, ВС приобретает распространенный характер. В то же время, нельзя с уверенностью утверждать, что ВС впервые развивается после ПА, поскольку изменения кровотока, регистрируемые методом ТКДГ, касаются только магистральных артерий головного мозга, а гипоталамическая дисфункция, как указывалось выше, предшествовала ПА. Существует мнение, что гипоталамическая дисфункция стимулирует рост АГ [18]. Возможно, что первично развивается ВС нижней гипофизарной артерии, который приводит к ПА, а затем распространяется на магистральные артерии основания мозга.

ВЫВОДЫ

  1. Синдром ПА, независимо от тяжести клинического течения, преобладания некроза или геморрагии в опухоли, наличия САК, а также размеров и гормональной активности АГ сопровождается ВС и/или ВЧГ. Их следствием являются особенности клиники и неудовлетворительные результаты лечения.

  2. Для оптимизации лечения больных с ПА, по данным ТКДГ были выделены 4 периода развития ПА, соответствующие клинической картине : острейший – до 6 – 12 часов от начала ПА (ВЧГ только начинает регистрироваться), острый – от 6 –12 часов до 2 суток (ВС или ВС + ВЧГ или ВЧГ), период осложнений – от 3 суток до 3 недель (ВС или ВЧГ), период последствий – после 3 недель (полный регресс ВС и ВЧГ).

  3. С целью улучшения результатов хирургического лечения АГ, осложненных ПА, оптимальными сроками для транскраниального вмешательства являются острый период (или острейший, при апоплектиформном типе течения ПА) и период последствий. В период осложнений особое внимание следует уделять патогенетически оправданной консервативной терапии, направленной на борьбу с ВС и ВЧГ, как подготовительного этапа хирургического лечения.

  4. Для оптимизации лечения больных АГ, особенно при выявлении ПА, в комплекс обязательных диагностических мероприятий целесообразно ввести метод ТКДГ.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Анзимиров В.Л., Алексеев С.Н., Воронина И.А., Красноперов И.В., Соколовская И.Е., Трунин Ю.К. Мониторинг кровообращения и электрической активности головного мозга в условиях управляемой внутричерепной гипертензии при транссфеноидальном удалении больших эндосупраселлярных аденом гипофиза // V Международный симпозиум. Повреждения мозга (минимально-инвазивные способы диагностики и лечения). Санкт-Петербург,  “Нордмед-Издат”,1999, С. 189-192.
  2. Вихерт Т.М., Коршунов А.Г. Сосудистая система головного мозга при краниофарингеомах // Вопр.нейрохир. 1985, № 6, С. 9-14.
  3. Кадашев Б.А. Показания к различным методам лечения аденом гипофиза. Дисс. докт. мед. наук // М. 1992.
  4. Мацко Д.Е., Никонов А.А. Послеоперацонное стенозирующее расслоение стенок артерий головного мозга // Вопр.нейрохир. 1983, № 3, С. 51-54.
  5. Мелькишев В.Ф. Камалова Г.М. Вайншенкер Ю.И. Питуитарная апоплексия как причина летальных исходов у больных аденомами гипофиза // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии. Сборник научных трудов. Ростов-на-Дону, 1999, С. 54-55.
  6. Мелькишев В.Ф., Камалова Г.М., Зяблицев И.Ф., Вайншенкер Ю.И. Два случая питуитарной апоплексии, осложнившейся ишемическим инфарктом мозга // Нейрохирургия (Москва), 1999, № 1 (3), С. 39-44.
  7. Никифоров Б.М., ТеплицкийФ.С., Шабанова В.Ю. Клиника кровоизлияний в аденому гипофиза // Невропатол.психиатр., 1974, Т. LXX1Y , № 5, С.681-686.
  8. Трон Е.Ж. Глаз и нейрохирургическая патология. Л.Медицина. 1966, С.490
  9. Aaslid R., Markwalder T.M., Nornes H., Non-invasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries // J. Neurosurgery. – 1982. – Vol. 57, P. 769-774.
  10. Aoki N., Originato T.C., Al-Mefty O. Vasospasm after resections of scull base tumors // Acta Neurochir – 1995. – Vol. 132, NN. 1-3. – P. 53-58.
  11. Bonicki W., Kasperlik-Zaluska A., Koscewsky W., Zgliczynski W., Wislawski J. Pituitary apoplexy: endocrine surgical and oncological emergency. Incidence, clinical course and treatment with reference to 799 cases of pituitary adenomas // Acta Neurochir. – 1993. – Vol. 120. – P. 118-122.
  12. Cardoso E.R., Petersen E.W. Pituitary apoplexy: a review // Neurosurgery. – 1984. – Vol. 14. – P. 363-373.
  13. Goel A., Deodankav M. Fatal postoperative pituitary apoplexy: its cause and management // Brit. J. Neurosurg. – 1995. – Vol. 9. – P. 37-40.
  14. Mokry M. Pituitary apoplexy // Neurosurgery-96. Manual of Neurosurgery // Ed. by J.D.Palmer. – 1996. – Sect. E, Chap. 59. – P. 278-280.
  15. Muller-Jensen A., Ludecke D. Clinical aspects of spontaneous necrosis of pituitary tumors ( pituitary apoplexy) // J. Neurol. – 1981. – Vol. 224. – P. 267-271.
  16. Nagai H., Moritake K., Nagao S., Yamasaki T. Ultrasonic bruits in the circle of Willis due to a large nonfunctioning pituitary adenoma // J. Neuroimaging. – 1997. – Vol. 7, N. 4. – P. 251-254.
  17. Petersen J.W. Erithrocytes, hemoglobin and vasospasm: a brief review // Cerebral Vasospasm. – Amsterdam e.a., 1993. – P. 187-190.
  18. Reichlin S. Pathogenesis of pituitary tumors // Pituitary Adenomas / Ed. by G.Faglia, P.Beck-Peccoz, B. Ambrosi et al. – New Trends in Basic and Clinical Research. – Amsterdam: Elsevier Science Publishers, 1991.– P. 113-121.
  19. Rosenbaum T.J., Houser J.W., Laws E.R. Pituitary apoplexy producing internal carotid artery oclusions // J. Neurosurg. – 1977. – Vol. 47. – p. 599-604.
  20. Rowit R.L., Fein J.M. Pituitary apoplexy: a review and reappraisal // J. Neurosurg. – 1972. – Vol. 37. – P. 280-288.
  21. Schaller C., Zentner J. Vasospastic reactions in response to transsylvian approach // Surg.Neurol. – 1998. – Vol. 49, № 2. – P. 170-175.
  22. Tokyoshi K., Ohnishi T., Nii Y. Efficacy and toxicity of tromboxane synthetase inhibitor for cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage // Surg. Neurol. – 1991. – Vol. 36. – P. 112-118.
  23. Wakai S., Fukushima T., Furihata T., Sano K. Association of cerebral aneurysm with pituitary adenoma // Surg. Neurol. – 1979. – Vol. 12. – P. 503-507.
  24. Wakai S., Yamakawa K., Manako S., Takakura K. Spontaneous intracranial hemorrhage caused by brain tumor: its incidence and clinical significance // Neurosurgery. – 1982. – Vol. 10. – P. 437-444.
  25. Wilkins R.H. Hypothalamic dysfunction and intracranial arterial spasm // Surg. Neurol. – 1975. – Vol. 4. – P. 472-480.
  26. Yamamoto Y., Bernanke D.H., Smith R.R. Accelerated non-muscle contraction after subarachnoid hemorrhage: cerebrospinal fluid testing in culture model // Neurosurgery. – 1990. – Vol. 27. – P. 921-928.