Значение транскраниальной допплерографии для пациентов в остром периоде инсульта

Разумовский А.Я.

Медицинский институт им. Дж.Гопкинса, Балтимор, США

В настоящее время острый инфаркт мозга диагностируется у пациентов с острым неврологическим дефицитом, в тех случаях когда иные причины исключены при компьютерной или магнитно-резонансной томографии (КТ, МРТ) и лабораторных исследования. Однако, в первые 12-48 часов после инсульта при КТ нередко не выявляют каких-либо изменений и результат считается отрицательным в 25-50% случаев [1]. Другие методы медицинской визуализации, такие как позитрон-эмиссионная томография или фотон-эмиссионная томография, часто как недоступны, так и недостаточно практичны. Ангиографическое исследование в этот период сопровождается осложнениями с частотой 1.2% и не всегда доступно [2]. Показано, что МРТ обладает большей чувствительностью в визуализации острого инсульта. До 82% наблюдений имеют различные аномалии уже при поступлении, что значимо в сравнении с 58% по данным КТ в первые 24 часа [1]. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) является неинвазивным методом визуализации сосудистой системы мозга. Уже проведены предварительные исследования у пациентов с сосудисто-мозговыми заболеваниями [3]. Транскраниальная допплерография также является неинвазивным, не связанным с ионизирующим излучением, недорогим методом оценки скоростей кровотока в мозговых артериях (ЛСК). Метод используется для диагностики заболеваний экстра- и интракраниальных артерий, мониторинга проходимости мозговых артерий при инсульте [4-6]. МРА и ТКДГ, или недавно появившаяся транскраниальная цветовая допплеровская ультрасонография, обеспечивают неинвазивное обнаружение стенозов или окклюзий внутричерепных сосудов с приемлемой точностью. Каждая из этих методик обладает различными специфичными ограничениями, что может привести к ошибкам диагностики и интерпретации в остром периоде ишемии мозга из-за возможной ранней спонтанной реканализации, развития путей коллатерального кровоснабжения, эволюции инфаркта, времени сканирования и т.д.

ТКДГ предназначена для определения ЛСК в сосудах, расположенных у основания черепа. Метод обеспечивает количественную неинвазивную оценку изменений церебральной гемодинамики при сосудисто-мозговых заболеваниях. Так как кровоток в артерии является результирующей средней скорости и площади сечения сосуда, ТКДГ не позволяет измерять мозговой кровоток (МК). Однако, допустив, что диаметр сосуда остается постоянным, можно предположить, что ЛСК изменяется пропорционально колебаниям МК, в связи с чем ТКДГ может быть информативной о кровотоке в зоне инсульта. Исследование ЛСК в сосудах артериального круга идеально подходит для диагностики окклюзий сонных или позвоночных артерий, так как проксимальная обструкция будет немедленно обнаружена по характерному изменению ЛСК в дистальных сегментах. Хорошо известно, что чувствительность и специфичность ТКДГ варьирует от одного сегмента к другому. Окклюзии средней мозговой артерии (СМА) были выявлены со специфичностью более 98%, тогда как стенозы внутренней сонной артерии (ВСА) в проксимальных и дистальных сегментах были диагностированы со специфичностью 88 и 97%, соответственно [7]. Для конкретного пациента асимметрия ЛСК может служить наиболее чувствительным и ценным критерием нарушений кровотока [7].

По данным литературы, снижение ЛСК в бассейне базальной артерии мозга, входящей в состав виллизиева круга, хорошо коррелирует с клиническими проявлениями. Этот факт подтверждает потенциальное значение ТКДГ в остром периоде инсульта и может иметь практическое значение для неотложных терапевтических мероприятий или хирургической реваскуляризации. Следует отметить несколько ограничений ТКДГ – она хороша для диагностики окклюзий крупных сосудов, но окклюзии мелких, дистально расположенных сосудов могут быть пропущены. Также, ТКДГ весьма субъективна и зависит от возможностей диагноста, проводящего исследование. Наши недавние результаты показали, что чувствительность ТКДГ в первые сутки после инсульта составляют 100%, тогда как специфичность в выявлении низких ЛСК из-за обструкции внутричерепных сосудов составляет около 33% [4]. Это ниже цифр, опубликованных Camerlingo с соавт. [8], которые привели специфичность ТКДГ в 92%. Однако, эти авторы учитывали только пациентов с инсультом в бассейне СМА в течение первых 6 часов после дебюта, а также использовали стандартную артериографию. При избирательном изучении пациентов (из нашей выборки) с инсультом в бассейне СМА была выявлена специфичность в 100% и чувствительность в 93% [4], что хорошо коррелирует с данными Ley-Pozo с соавт. [7], Camerlingo с соавт. [8] и , и Alexandrov с соавт. [8]. Среди возможных причин снижения специфичности можно выделить коллатерализацию из передних в передние отделы сосудистой системы, из задних в передние отделы и наоборот.

Обследование пациента с инсультом начинается со сбора анамнеза, соматического и неврологического осмотра. В дальнейшем проводится КТ головного мозга и ТКДГ-скрининг сосудистой системы. К примеру, в Германии в настоящее время КТ выполняется в первую очередь, но ТКДГ может быть выполнена и раньше в целях экономии времени при задержке выполнения КТ [9]. В настоящее время представляется, что ТКДГ может настолько же полезной, как ангиография, при большинстве поражений артерий, связанных с инсультом. Конечно же, это справедливо только для лабораторий УЗ-диагностики, имеющих значительный опыт. ТКДГ позволяет отказаться от ангиографии или получить дополнительную информацию. При нормальных результатах ТКДГ вероятность отрицательного заключения по данным ангиографического исследования составляет как минимум 94% [6]. Аналогичное заключение применимо и к МРА, благодаря меньшей чувствительности в сравнении с ангиографией. Существует реальная возможность снижения риска и стоимости обследования для пациента с инсультом в том случае, если ТКДГ выполняется при первичном осмотре больного с инсультом или ПНМК.ТКДГ позволит уменьшить количество ангиографических исследований , благодаря быстрой, недорогой и неинвазивной оценки анатомии сосудистой системы. Решительным преимуществом ТКДГ является то, что они могут быть повторены, в связи с чем являются идеальными для сопровождению любых агрессивных вмешательств. Ожидается, что ТКДГ улучшит ведение пациентов с инсультом благодаря возможности детекции эмболий и экономной идентификации их источника.

В соответствии с современной концепцией ТКДГ позволяет ускорить первичную диагностику, благодаря чему снизить риск фибринолиза. Значение ТКДГ для диагностики подтипа инсульта не известно, но результаты могут влиять на терапевтическую тактику. В недавнем исследовании на 50-ти пациентах с острой ишемией мозга изучалась диагностическая ценность ТКДГ в отношении подтипа инсульта по критериям триала ORG 10172 в лечении острого инсульта (TOAST). Первичная диагностика подтипа инсульта (ITSSD) базировалась на клинических данных и результатах первичного сканирования мозга. Модифицированный диагноз подтипа TOAST (MTSSD) определялся после дополнительного изучения результатов ТКДГ. Окончательный диагноз подтипа (FTSSD) выносился при выписке из госпиталя с учетом всех диагностических данных. При использовании FTSSD в качестве “золотого стандарта” ITSSD и MTSSD сравнивались, с целью определения информационного значения данных, полученных при ТКДГ. ITSSD правильно классифицировал 23 пациента из 50 (46%). После выполнения ТКДГ 30 из 50 пациентов были классифицированы правильно (60%) с абсолютным “улучшением” результата на 14% и относительным на 30% (р=0.018). Наибольший эффект от ТКДГ был получен в подтипе инсульта, связанного с атеросклеротическим поражением крупных артерий, особенно у пациентов с внутричерепными поражениями. В этой категории чувствительность ITSSD составила 27%, но возросла до 64% после выполнения ТКДГ (р=0.002). ТКДГ в течение 24 часов после дебюта симптоматики существенно повышает точность ранней диагностики подтипа инсульта у больных с острой ишемией на фоне атеросклероза крупных артерий. Это может иметь значение для раннего проведения лечебных вмешательств. Атеросклероз магистральных артерий – частый механизм инсульта, поддающийся ряду терапевтических воздействий в остром периоде. Раннее определение подтипа инсульта позволяет применить специфические лечебные манипуляции, воздействующие на базовый механизм инсульта. Например, существуют данные, указывающие, что пациенты с атеросклеротическим поражением крупных артерий лучше отвечают на антикоагулянтную терапию, по сравнению с дезагрегантной. Таким образом, выполнение ТКДГ в первые 24 часа после начала инсульта существенно улучшает диагностику у пациентов с церебральной ишемией на фоне атеросклероза магистральных артерий, что может иметь большое клиническое значение для раннего применения интервенционных методов.

Сочетание МРТ, МРА и ТКДГ могут существенно повысить возможности определения патофизиологии острого инсульта. В идеале сравнение результатов этих методов должно проводиться при выполнении исследований в диапазоне 2-4 часов для ограничения различий, связанных с естественным течением тромбоза. Так как пока нет больших исследований по применению МРА и ТКДГ при остром инсульте, желательно чтобы эти методики стали частью первичных обследований при инсульте в дополнении к МРТ, при помощи которой оцениваются поражения паренхимы. Для ургентной оценки фокальной ишемии мозга с недавних пор внедрена диффузионно-взвешенная МРТ (ДВМРТ) [11]. Предварительные исследования показали, что очаги ишемии при инсульте у человека становятся различимы до того, как повышается интенсивность сигнала на Т2-взвешенных томограммах [10]. Однако, существуют теоретические и практические ограничения для ДВМРТ, среди которых: расчет абсолютных констант диффузии, быстрые изменения физиологических параметров (дыхания, пульсации мозга).

Отсутствие корреляции между первичной клинической манифестацией и данными визуализации и далее подталкивают к проведению соответствующих исследований для детализации информации о мозговых сосудах и гемодинамике. Быстрые, повторяемые измерения показателей церебральной гемодинамики могут пролить свет на патогенез острого инсульта и обеспечить определение показаний к проведению и мониторирование терапевтических вмешательств. Неинвазивная идентификация значимых сосудисто-мозговых нарушений при инсульте, благодаря применению МРА, и количественная оценка ЛСК при ТКДГ могут стать мощным средством отбора пациентов для различных вмешательств с целью интенсификации реканализации

ЛИТЕРАТУРА

  1. Bryan RN, Levy LM, Whitlow WD, Killian JM, Preziosi TJ, Rosario JA. Diagnosis of acute cerebral infarction: comparison of CT and MR imaging. AJNR 1991;12:611-20.

  2. Executive Committee for the asymptomatic carotid atherosclerosis study: Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995;273:1421-28.
  3. Johnson BA, Heiserman JE, Drayer BP, Keller PJ. Intracranial MR angiography: its role in the integrated approach to brain infarction. AJNR 1994;15:901-8.
  4. Razumovsky AY, Gillard JH, Bryan RN, Hanley DF, Oppenheimer SM. TCD, MRA and MRI in acute cerebral ischemia. Acta Neurol Scand 1999;99: 65-76.
  5. Alexandrov AV, Demchuk AM, Wein TH, Grotta JC. Yield of Transcranial Doppler in acute cerebral ischemia. Stroke 1999;30:1604-1609.
  6. Demchuk AM, Christou I, Wein TH, Felberg RA, Malkoff M, Alexandrov AV. Accuracy and criteria for localizing arterial occlusion with transcranial Doppler. J Neuroimag 2000;10:1-12.
  7. Ley-Pozo J, Ringelstein EB. Noninvasive detection of Occlusive Disease of the Carotid Siphon and Middle Cerebral Artery. Ann Neurol 1990;28:640-47.
  8. Camerlingo M, Casto L, Censori B, Ferraro B, Gazzaniga GC, Mamoli A. Transcranial Doppler in acute ischemic stroke of the middle cerebral artery territories. Acta Neurol Scand 1993;88:108-11.
  9. Ringelstein EB, von Kummer R, Baron J-C. Imaging and the early evaluation of stroke. In: Stroke. Emergency management and critical care. (Eds. Steiner T, Hacke W, Hanley DF), Springer, 1998; 43-60.
  10. Wijman C.A.C., McBee N.A., Keyl P.M., Varelas P.N., Williams M.A., Hanley D.F., Wityk R.J., Razumovsky A.Y. Diagnostic impact of early transcranial Doppler ultrasonography on TOAST classification subtype in acute cerebral ischemia. Cerebrovascular Dis, 2001 (accepted)
  11. Warrach S, Chien D, Li W, Ronthal MM, Edelman RR. Fast magnetic resonance diffusion weighted imaging of acute human stroke. Neurology 1992;42:1717-23.