Псевдоподагра грудного отдела позвоночника: имитация опухоли

Мохаммад Сами Валид 1, Джошуа К. Элвертон 2, Моххамед Аджан 3, Артур А. Григорян 3

Медицинский центр Центральной Джорджии 1, Университет Мерсера 2, Нейрохирургический институт Джорджии 3, США

 

Резюме

Цель и актуальность исследования: Артрит, обусловленный отложением кристаллических структур (подагра и псевдоподагра), обычно является заболеванием периферических суставов, тогда как поражение позвоночника с развитием тяжелой миелопатии – чрезвычайно редкое явление. В результате поиска по базе данных PubMed было найдено 42 работы по миелопатии, обусловленной подагрой, и 35 статей по миелопатии, вызываемой псевдоподагрой.

Описание клинического случая: Авторы приводят описание 62-летней больной, которая поступила с тяжелой миелопатией грудного отдела позвоночника. МРТ позвоночника с контрастом выявила узел в эпидуральной мягкой ткани размером 1.0´1.7 см, характеризующийся периферическим усилением и вдающийся спинной мозг на уровне Т9-10.

Хирургическое вмешательство: Были выполнены декомпрессия и удаление очага поражения. Результаты гисто-патологического исследования свидетельствовали о наличии ромбовидных кристаллов, обладающих свойством двойного лучепреломления. Показатели мочевой кислоты соответствовали норме. Была диагностирована псевдоподагра.

Заключение: Если у больного отмечаются признаки миелопатии на фоне визуализации эпидурального поражения в позвоночном канале, то при проведении дифференциальной диагностики следует рассмотреть вопрос о возможной артропатии позвоночника, обусловленной отложением кристаллических структур.

Ключевые слова: псевдоподагра, позвоночник, миелопатия.

 

Введение

Артрит, развивающийся как следствие отложения кристаллических структур, обычно поражает периферические суставы, включая колено, лодыжку, запястье, пястно-фаланговые и плюснефаланговые суставы. Существует два типа подобного артрита: подагра и псевдоподагра. Подагра является общепринятым дифференциальным признаком острой артропатии. Она обусловлена отложением кристаллов урата натрия в ткани или синовиальной жидкости и образованием подагрических узлов, что приводит к появлению рецидивирующих приступов. Причиной псевдоподагры является отложение кристаллов дигидрата пирофосфата кальция (ДПФК), которое вызывает острое, подострое или хроническое воспаление суставов.

Псевдоподагра может провоцировать тяжелые приступы локализованной боли и отек, приводящие к потере трудоспособности на несколько дней или недель. Ее следствием также может быть хронический артрит, имитирующий остеоартрит или ревматоидный артрит. Чаще всего артрит, вызванный псевдоподагрой, поражает колено, запястье и плечо. В литературе описаны единичные случаи, когда псевдоподагра приводила к образованию опухолевидной массы в желтой связке позвоночника [5]. В 2007 г. Lam и соавт. сообщили о 4 больных c подагрой и псевдоподагрой в поясничном отделе [4]. У двух из них отмечался синдром конского хвоста, а у двух других – спинальный стеноз. Yen и соавт. (2002) опубликовали сообщение о 68-летнем больном с многолетним сахарным диабетом и гиперурицемичской подагрой, в результате которой в течение двух недель развилась боль в шее с последующим квадрипарезом и появлением подкожных подагрических узлов в области правого локтя [9]. Kao и соавт. (2000) привели описание больного в возрасте 82 лет с прогрессирующей слабостью обеих ног, появившейся за месяц до госпитализации [2]. МРТ позвоночника свидетельствовала о сегментарном стенозе с компрессией спинного мозга на уровне Т10-11 вследствие поражения экстрадуральных мягких тканей. Было доказано, что выявленная патология является подагрическим поражением. Результатом поиска литературы в базе данных PubMed стали 42 статьи по подагрической миелопатии и 35 работ по миелопатии, обусловленной псевдоподагрой.

Мы хотели бы рассказать о 62-летней пациентке с тяжелой миелопатией, развившейся в течение 3 недель. МРТ позвоночника выявила компрессионное поражение в грудном отделе позвоночника, обусловленное, как выяснилось позднее, псевдоподагрой.

Описание случая

Больная (62 года) обратилась по поводу сильной боли в спине, развившейся в течение 3 недель и иррадиирующей в левую ногу. Из-за слабости в ноге для передвижения по дому ей потребовались ходунки. У больной отмечались частые позывы на мочеиспускание и несколько случаев непроизвольного опорожнения кишечника. В анамнезе больной отмечены высокое артериальное давление, две операции на шее и одна на позвоночнике. Причиной смерти ее отца был рак в области шеи неустановленного типа. У больной имелись признаки тяжелой миелопатии грудного отдела позвоночника. КТ этого отдела без контраста выявила узел в эпидуральной мягкой ткани размером 1.5´0.9 см, вдающийся сзади в спинной мозг на уровне Т9-10. МРТ грудного отдела с контрастом свидетельствовало о наличии узла (1.0´1.7 см) в мягких тканях в задней центральной части позвоночного канала на уровне Т9-10 со значительным смещением вперед и сдавлением спинного мозга, результатом чего и было появление патологического сигнала (Рис.1).

Была выполнена декомпрессивная ламинектомия (от Т9 до Т11). После выделения эпидуральной массы, растущей из желтой связки и сильно сдавливающей дорсальную часть спинного мозга, был произведен забор материала для последующей оценки. Анализ замороженного среза выявил наличие кристаллических структур. В конечном итоге, вся масса была полностью удалена. Исследование в поляризованном свете показало, что эти кристаллы окрашены в желтый цвет, имеют ромбовидную форму и расположены перпендикулярно по отношению к медленным волнам, что свидетельствовало о псевдоподагре (Рис.2). Признаки злокачественного перерождения отсутствовали. Впоследствии была проведена оценка уровней мочевой кислоты. Согласно ее результатам, они не превышали норму.

Обсуждение

Отложение ДПФК, характерное для псевдоподагры, отмечается приблизительно у 3 и 50% лиц старше 60 и 90 лет соответственно [7]. Источником образования кристаллов ДПФК является нуклеозид трифосфат пирофосфогидролаза. Это каталитический фермент, который содержится в пузырьках, появляющихся в хряще при остеоартрите [3]. Патогенез точно неизвестен, но, по-видимому, определенную роль в нем играют хондроциты и прилегающий матрикс. Некое неблагоприятное воздействие (физическое или химическое) запускает каскад реакций, приводящих к гипертрофии и дегенерации хондроцитов. Внутриклеточный материал просачивается в окружающий матрикс, влияя на связывание кальция его протеогликанами. Кристаллы пирофосфата кальция растут рядом с гипертрофированными хондроцитами внутри пораженного матрикса [1]. Предполагается, что появление неорганического пирофосфата обусловлено распадом клеток коллагена.

Поскольку данная патология иногда отмечается у нескольких членов семьи, то нельзя не упомянуть о таких генетических факторах, возможно, вносящих свою лепту в ее развитие, как выраженная пониженная активность щитовидной железы; субклинические аномалии процесса накопления железа, низкие уровни магния в крови, чрезмерно активная паращитовидная железа и другие причины, приводящие к избыточному содержанию кальция в крови (гиперкальциемия) [3, 6]. Любое повреждение сустава может вызвать высвобождение кристаллов кальция, что повлечет за собой болезненную воспалительную реакцию. Приступы псевдоподагры могут появиться после хирургического вмешательства на суставе. Согласно имеющимся данным [3], они также могут быть следствием лечения динатрием этидроната (disodium etidronate) и проведения ангиографического обследования.

Подагра более типична для мужчин относительно молодого возраста. Однако в более старшем возрасте как подагра, так и псевдоподагра встречается у лиц обоих полов [3, 8]. Эти заболевания трудно отличить друг от друга на основании только клинических данных. Однако симптомы подагры обычно развиваются очень быстро в течение нескольких часов, тогда как симптомы псевдоподагры проявляются медленно и постепенно на протяжении ряда дней. При подагрическом артрите исследование аспирированной суставной жидкости под микроскопом указывает на присутствие игольчатых кристаллов, характеризующихся отсутствием двойного лучепреломления в поляризованном свете. При псевдоподагре кристаллы имеют ромбовидную или палочкообразную форму и обладают свойством двойного лучепреломления. Когда кристаллы урата натрия расположены по направлению медленной волны, они окрашены в желтый цвет и не имеют двойного лучепреломления. При таком же расположении кристаллы пирофосфата кальция окрашены в голубой цвет и характеризуются двойным лучепреломлением (Рис.2). Если же они противостоят направлению этой волны, то кристаллы урата натрия и пирофосфата кальция приобретут, соответственно, голубой и желтый цвета.

Следует отметить, что оссификация желтой связки в грудном отделе позвоночника может давать точно такую же клиническую картину [10]. В каждом подобном случае следует провести микроскопическую оценку иссеченного образца в поляризованном свете. Этот простой и недорогой метод может привести к более частому выявлению больных с отложением кристаллов ДПФК.

Заключение

В редких случаях клинические данные могут стать основанием для подозрения на то, что поражение позвоночника вызвано артритом, обусловленным отложением кристаллических структур. Однако подтверждение диагноза без проведения патологического исследования невозможно. При дифференциальной диагностике объемных процессов в позвоночнике следует учитывать и вероятность наличия подагры или псевдоподагры.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Barkin NJ, Wolbert A. Chondrocalcinosis. eMedicine, June, 2006.
  2. Kao MC, Huang SC, Chiu CT, Yao YT. Thoracic cord compression due to gout: a case report and literature review. J Formos Med Assoc. 2000 Jul; 99 (7): 572-5. PMID: 10925570.
  3. Kaplan J. Gout and pseudogout. eMedicine, March 2007.
  4. Lam HY, Cheung KY, Law SW, Fung KY. Crystal arthropathy of the lumbar spine: a report of 4 cases. Journal of Orthopedic Surgery, Apr 2007. PMID: 17429128.
  5. Lin SH, Hsieh ET, Wu TY, Chang CW. Cervical myelopathy induced by pseudogout in ligamentum flavum and retro-odontoid mass: a case report. Spinal Cord 2006 Nov; 44 (11): 692-4. PMID: 16344849.
  6. Perez Ruiz F, Atxotegi J. High prevalence of mutations of hereditary haemochromatosis (HFE) genes in patients with definite calcium pyrophosphate dehydrate crystal disease (CPPD) in northern Spain. Program and abstracts of the American College of Rheumatology 2006 Annual Meeting; November 11-15, 2006; Washington, DC, Presentation 1604.
  7. Schumacher HR. Pseudogout Ó 2007 American College of Rheumatology Website.
  8. Tenenbaum J. Inflammatory Musculoskeletal conditions in older adults. Geriatrics Aging. 2005; 8 (3):14-17.
  9. Yen HL, Cheng CH, Lin JW. Cervical myelopathy due to gouty tophi in the intervertebral disc space. Acta Neurochir (Wien) 2002 Feb; 144 (2): 205-7. PMID: 11862523.
  10. Sucu HK, Bezircioglu H. Ossification of the ligamentum flavum at the upper thoracic spine: a case report. Turkish Neurosurgery, 2004, 14 (1-2): 49-51.